The Effectiveness of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy on Reducing Symptoms and defensive mechanisms of Cluster C Personality Disorders
Subject Areas : ClinicalBahman Moazami Goodarzi 1 , Nader Monirpour 2 , Hassan Mirzahosseini 3
1 - PhD student, Department of Psychology , Qom Branch, Islamic Azad University
2 - Assistant Professor, Department of Psychology, Qom Branch, Islamic Azad University,Qom,Iran
3 - Assistant Professor, Department of Psychology, Qom Branch, Islamic Azad University,Qom,Iran
Keywords: Intensive short-term dynamic psychotherapy, cluster C personality disorders, Defensive mechanisms,
Abstract :
This study was conducted to investigate the effect of intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) on reducing the symptoms and defensive mechanisms of cluster C personality disorders. This study was a quasi-experimental study with a single-subject A-B-A design. The statistical population of this study consisted of all individuals with cluster C personality disorders in Tehran in 2019. Among the above statistical population, 9 individuals who received diagnoses of three dependent, obsessive-compulsive and avoidant personality disorders based on the Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III) and Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-II) was selected by purposive sampling method. The instruments used in this study were: Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon, 1977), Defense Style Questionnaire-40 (Andrews, Singh & Bond, 1993) and Structured Clinical Interview for DSM Disorders (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1997). In addition, the ISTDP protocol was applied to the research sample according to the Davanlo (1995, 2000) approach for 15 sessions once a week and each session for one hour. Subjects were assessed after baseline assessment, once every 3 sessions, and after the treatment sessions, 3 follow-up assessments were performed at one-month intervals. Data were analyzed using Friedman test and SPSS software version 24. Findings showed that ISTDP reduced symptoms of cluster C personality disorder. Also, this treatment had a significant effect on the reduction of, immature, neurotic defensive and in increasing use of mature defensive mechanisms (p <0.05).
Abbass, A. (2013). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Seven Leaves Pres.
Abbass, A. A. (2006). Intensive short- term dynamic psychotherapy of treatment resistant depression: a pilot study. Depression and Anxiety, 23, 449-452.
Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4.
Abbass, A., Kisely, S., Rasic, D., Town, J. M., & Johansson, R. (2015). Long‐term healthcare cost reduction with Intensive Short‐term Dynamic Psychotherapy in a tertiary psychiatric service. Journal of Psychiatric Research, 64, 114–120.
Abbass, A., Kisely, S. R., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., De Maat, S., Gerber, A., Dekker, J., Rabung, S., Rusalovska, S., & Crowe, E. (2014). Short–term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7.
Abbass, A., Sheldon, A., Gyra, J., & Kalpin, A. (2008). Intensive short-term dynamic psychotherapy for DSM-IV per-sonality disorders: A randomized con-trolled trial. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 211–216.
Abbass, A., Town, J., & Driessen, E. (2011). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depressive disorders with comorbid personality disorder. Psychiatry, 74(1), 58-71.
Abbass, A., Town, J., Ogrodniczuk, J., Joffres, M., & Lilliengren, P. (2017). Trial therapy: effectiveness and role of unlocking the unconscious. J Nerv Mental Dis, 205, 453-457.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
Andrews, G., Singh, M., & Bond, M. (1993). The Defense Style Questionnaire. Journal of nervous and mental disease, 181(4), 246-256.
Bateman, A. W., Gunderson, J., & Mulder, R. (2015). Treatment of personality disorder. Lancet, 385(9969), 735-743.
Brody, S., Wagner, D., Heinrichs, M., James, A., Hellhammer, D., & Ehlert, U. (2000). Social desirability scores are associated with higher morning cortisol levels in firefighters. Journal of psychosomatic research, 49(4), 227-228.
Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. Washington, London, England: American Psychiatric Publication.
Cornelissen, K. (2014). Long term follow up of residential ISTDP with patients suffering from personality disorders. AD HOC Bull Short Term Dynamic Psychotherapy; 18 (3): 20 – 29.
Davanloo, H. (1990). Unlocking the Unconscious: Collected Papers of Habib Davanloo. John Wiley & Sons Inc.
Davanloo, H. (1995) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Major Unlocking of the Unconscious - Part II. The Course of the Trial Therapy after Partial Unlocking. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 10(3-4), 183-230.
Davanloo, H. (2000). Intensive short–term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo. Chichester, England: Wiley.
Delavar, A. (2012). Theoretical and practical foundations of research in humanities and social sciences (second edition). Tehran: Roshd Publications. [Persian]
Della Selva, P. C, (2017). Maximizing Effectiveness in Dynamic Psychotherapy. London: Routledge.
Eppel, A. (2018). A Manual for Short-Term Psychodynamic Psychotherapy. In Short-Term Psychodynamic Psychotherapy. Cham: Springer International Publishing.
Fathi Ashtiani, A., & Dastani, M. (2012). Psychological tests: assessment of personality and mental health. Tehran: Besat Publications. [Persian]
Frederickson, J. (2013). Co–Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven Leaves Press.
Ghorbani, N. (2019). Intensive and short-term dynamic psychotherapy: basics and techniques. Tehran: Organization for the Study and Compilation of University Humanities Books. [Persian]
Heidarinasab, L., Khorianian, M., & Tayyebi, Z. (2014). Effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy in reducing symptoms and changing defense styles in patients with depression. Clinical Psychology Studies, 4(14), 143-168. [Persian]
Heidarinasab, L., Mansouri, M., Azadfallah, P., & Shaieeri, M. R. (2007). Validity and reliability of Defens Style Questionaire (DSQ-40) in iranian samples. Clinical Psychology and Personality, 5(1), 11-27. [Persian]
Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 199(1), 15-22.
Leiper, R., & Maltby, M. (2004). The psychodynamic approach to therapeuticchange. SAGE Publications Inc.
Mahdavi, A., Mosavimoghadam, S. R., Madani, Y., Aghaei, M., & Abedin, M. (2019). Effect of intensive short-term dynamic psychotherapy on emotional expressiveness and defense mechanisms of women with breast cancer. Archives of Breast Cancer, 35-41.
Malan, D., & Della Selva, P. C. (2007). Lives transformed: A revolutionary method of dynamic psychotherapy. Karnac Books.
Millon, T. (1977). Millon Clinical Multiaxial Inventory manual, Minneapolis. MN: National Computer Systems.
Nabizadeh, A., Farhadi, M., Rashid, K., & Kordnoghabi, R. (2019). The Effectiveness of Tactical Defenses Neutralization in Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy on Defensive Styles, Anxiety, and Fear of Intimacy in Non-Clinical Sample. Journal of Research in Psychological Health, 13(1), 24-39. [Persian]
Noruzi, N., Abedin, A., Atef Vahid, M., K., & Ghorbani, N. (2009). The relationship between defense styles and the emergence of resistance and transmission in intensive and short-term dynamic psychotherapy. Journal of Applied Psychology, 2(2,3), 535-537. [Persian]
Pennebaker, J. W., Chung, C. K. (2007). Expressive writing, emotional upheavals, and health. In H. Friedman and R. Silver (Eds.). Foundations of Health Psychology, New York: Oxford University Press. [Persian]
Rashn, S., Makvand-Hosseini, S., Rezaei, A., & Tabatabaee, S. (2018). The effect of long-term dynamic psychotherapy on the personality structure of patients with Dependent Personality Disorder. Journal of Clinical Psychology, 9(4), 1-12. [Persian]
Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. Wolters Kluwer.
Schubmehl, J. Q. (1995). Management of syntonic character resistance in Intensive-Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 10(1), 3–19.
Sharifi, A., A. (2003). Standardization of Milon-3 multiaxial clinical inventory in Isfahan. Master Thesis, University of Isfahan. [Persian]
Shekari, H., Hosseinsabet, F., & Motamedi, A. (2018). The Effectiveness of Tactical Defenses Management based on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy on the Interpersonal Conflict. Research in Clinical Psychology and Counseling, 7(2), 23-37. [Persian]
Solbakken, O. A., & Abbass, A. (2015). Intensive short-term dynamic residential treatment program for patients with treatment-resistant disorders. Journal of Affective Disorders, 181, 67-77.
Solbakken, O. A., & Abbass, A. (2016). Symptom- and personality disorder changes in intensive short-term dynamic residential treatment for treatment-resistant anxiety and depressive disorders. Acta Neuropsychiatr, 28(5), 257-271.
Svartberg, M., Stiles, T. C., & Seltzer, M. H. (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American journal of psychiatry, 161(5), 810-817.
Town, J. M., Abbass, A., & Bernier, D. (2013). Effectiveness and cost effectiveness of Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy: does unlocking the unconscious make a difference? American Journal of Psychotherapy, 67(1), 89-108.
Vahedi, A., Makvand, H. S., & Bigdeli, I. (2012). Diagnosis of higher level personality pathology by using short-term dynamic psychotherapy, 4(15), 75-85. [Persian]
Zanarini, M. C., & Frankenburg, F. R. (2001). Attainment and maintenance of reliability of axis I and II disorders; A longitudinal study. Comprehensive Psychiatry, 42, 369–374.
Zanarini, M. C., Skodol, A. E., Bender, D., Dolan, R., Sainslow, C., Schaefer, E., Morey, L. C., & Girlo, C. M. (2000). The collaborative longitudinal personality disorders study: Reliability of axis I and II diagnoses. Journal of Personality Disorders, 14, 291–299.
اثربخشی رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاهمدت
بر كاهش علائم و مكانيسمهاي دفاعي اختلالات شخصیت خوشه C
بهمن معظمي گودرزي
دانشجوي دكتري روانشناسي، دانشگاه آزاد اسلامي واحد قم، قم، ايران
نادر منير پور*
استاديار گروه روانشناسي، دانشگاه آزاد اسلامي واحد قم، قم، ايران
حسن ميرزا حسيني
استاديار گروه روانشناسي، دانشگاه آزاد اسلامي واحد قم،قم،ايران
چکیده
این پژوهش با هدف اثربخشی رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاهمدت (ISTDP) بر کاهش علایم و مکانیسمهای دفاعی اختلالات شخصیت خوشۀ C انجام شد. این پژوهش در زمرۀ پژوهشهای شبهآزمایشی با طرح تکآزمودنی (A-B-A) بود. جامعه آماری این پژوهش را تمامی افراد مبتلا به اختلالهای شخصیت خوشۀ C در شهر تهران در سال 1398 تشکیل میدادند. از میان جامعه آماری فوق، 9 نفر که تشخیص سه اختلال شخصیت وابسته، وسواسی-جبری و اجتنابی را بر اساس سیاهۀ چند محوري بالینی میلون-3 (MCMI-III) و مصاحبۀ روانپزشکی بر اساس ملاکهای DSM-5 دریافت میکردند به روش نمونهگیری هدفمند انتخاب شدند. ابزار مورد استفاده در این پژوهش عبارت بودند از: سیاهۀ چند محوري بالینی میلون-3 (Millon, 1977)، پرسشنامۀ سبک دفاعی-40 (Andrews, Singh & Bond, 1993) و مصاحبۀ بالینی ساختاریافته برای اختلالات شخصیت DSM (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1997). همچنین، پروتکل ISTDP مطابق با رویکرد دوانلو (1995، 2000) هر هفته یکبار به مدت 15 جلسه و هر جلسه به مدت يك ساعت بر روی نمونۀ پژوهش اجرا شد. سنجش آزمودنیها پس از ارزیابی خط پایه، هر 3 جلسه یکبار صورت گرفت و پس از اتمام جلسات درماني، 3 ارزیابی پیگیری با فواصل يكماهه انجام شد. دادهها با استفاده ازنسخه 24 نرمافزار SPSS تجزیه و تحلیل شدند. یافتههای به دست آمده نشان داد که ISTDP سبب کاهش نشانههای اختلالات شخصیت خوشۀ C میشود. همچنین، اثر این درمان بر کاهش مکانیسمهای دفاعی ناپخته و نوروتیک و افزايش مكانيسمهاي پخته در اين اختلالات معنادار بود (05/0 > p). اختلالات شخصیت خوشۀ C می-شود. همچنین، اثر این درمان بر کاهش مکانیسم های دفاعی ناپخته و نوروتیک و افزايش مكانيسم هاي پخته در اين اختلالات معنادار بود (05/0 > p).
واژگان کلیدی: رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاهمدت، اختلالات شخصیت خوشه C، مکانیسمهای دفاعی
The Effect of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) on Reducing Symptoms and Defensive Mechanisms of Cluster C Personality Disorders
Bahman Moazami Goodarzi, PhD Student
Department of Psychology, Qom Branch, Islamic Azad University, Qom, Iran
Nader Monirpur, Ph.D
Assistant Professor, Department of Psychology, Qom Branch, Islamic Azad University, Qom, Iran
Hassan Mirzahosseini, Ph.D
Assistant Professor, Department of Psychology, Qom Branch, Islamic Azad University, Qom, Iran
Abstract
This study was conducted to investigate the effect of intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) on reducing the symptoms and defensive mechanisms of cluster C personality disorders. This study was a quasi-experimental study with a single-subject A-B-A design. The statistical population of this study consisted of all individuals with cluster C personality disorders in Tehran in 2019. Among the above statistical population, 9 individuals who received diagnoses of three dependent, obsessive-compulsive and avoidant personality disorders based on the Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III) and Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-II) was selected by purposive sampling method. The instruments used in this study were: Millon Clinical Multiaxial Inventory (Millon, 1977), Defense Style Questionnaire-40 (Andrews, Singh & Bond, 1993) and Structured Clinical Interview for DSM Disorders (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1997). In addition, the ISTDP protocol was applied to the research sample according to the Davanlo (1995, 2000) approach for 15 sessions once a week and each session for one hour. Subjects were assessed after baseline assessment, once every 3 sessions, and after the treatment sessions, 3 follow-up assessments were performed at one-month intervals. Data were analyzed using Friedman test and SPSS software version 24. Findings showed that ISTDP reduced symptoms of cluster C personality disorder. Also, this treatment had a significant effect on the reduction of, immature, neurotic defensive and in increasing use of mature defensive mechanisms (p <0.05).
Keywords: intensive short-Term dynamic psychotherapy (ISTDP), cluster C personality disorders, defensive mechanisms
مقدمه
اختلال شخصيت الگوي با دوام تجربۀ دروني و رفتار است كه به طور چشمگيري از انتظارات و فرهنگ فرد منحرف شده، فراگير و انعطافناپذير است، در نوجواني يا اوايل بزرگسالي شروع ميشود، با گذشت زمان پايدار است و به ناراحتي يا اختلال منجر میگردد (American Psychiatric Association, 2013). اختلالات شخصيت، اختلالاتي شايع و مزمن است؛ حدود نيمي از بيماران روانپزشكي دچار اختلالات شخصيت هستند كه اغلب با اختلالات محور I همراه است. همچنین، اختلالات شخصيت عامل زمينهساز ساير اختلالات روانپزشكي بوده و در نتايج درماني اختلالات محور I تداخل ميكنند (Sadock, Sadock & Ruiz, 2015).
طبقهبندي تشخیصی و آماری اختلالات روانی-ویرایش پنجم (DSM-5) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)، اختلالات شخصيت را به سه دسته يا خوشه A، B و C دستهبندي ميكند كه هر خوشه خصوصيات باليني مشتركي دارند. در این میان، خوشۀC در بردارندۀ سه اختلال شخصيت وابسته، وسواس اجباري و اجتنابي ميباشد (Sadock & et al, 2015). اختلالهای شخصیت خوشۀ C با شیوع تقریباً 2/10 درصد در جمعیت عمومی و بیش از یک نفر از هر دو نفر در جمعیت بالینی، شایعترین اختلالهای شخصیت هستند (American Psychiatric Association, 2013) كه هزينههاي گزاف اجتماعي و كيفيت زندگي پايينتر را به همراه دارند (Town, Abbass & Bernier, 2013).
افراد دچار اختلالات شخصيت توانايي بالايي در مهار احساسات منفي خود دارند؛ آنها به واقع در فرمهاي خودگزارشدهي نيز اضطراب كم و آگاهي بالايي گزارش ميكنند؛ در حالي كه علائم فيزيولوژيكِ مغایر با آن را نشان میدهند (Brody, Wagner, Heinrichs, James, Hellhammer & Ehlert, 2000). به این ترتیب، دفاعهاي شديداً خودهمخوان (ego-syntonic) معمولاً زيربناي اختلالات شخصيت هستند (Schubmehl, 1995). دفاعها باعث سركوب احساس شده و در نتيجه ميتوانند منجر به آسيبرسانی به شخصيت در تمامی روابط آتي فرد شوند (Malan & Della Selva, 2007). از این رو، با كنار گذاشتن دفاع، تربيتِ شخصيتيِ فرد آغاز ميشود. بنابراین، تغييرات شخصيتي به معني كاهش يا از بين بردن مقاومت بر عليۀ تجربۀ احساسي و نزديكي هيجاني است (Abbass, Kisely, Town, Leichsenring, Driessen & et al, 2014).
زیگموند فرويد (Sigmund Freud) از آغاز تولد روانتحليلگري نيرويي را شناسايي كرد كه در راستاي كُند كردن يا سطحيسازي فرايند افشا ميكوشد؛ و آن مقاومت (resistance) است. هنگامي كه فرويد با پديدۀ مقاومت روبهرو شد، موضعي چالشبرانگيز و فعال در برابر آن نداشت. پس از فرويد نيز همچنان به صورتي آرام و غير مستقيم با مقاومت برخورد شد. چنين راهبردي در زمينۀ مقاومت يكي از عوامل مهم كندكنندۀ فرايند افشا بوده و درمانگري را به فرايندي بلندمدت، سازماننايافته، مبهم و غير مستقيم تبديل کرد (قرباني، 2019).
در این میان، رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت (intensive short-Term dynamic psychotherapy)، پاياني بر چنين تصويري از رواندرماني بود. رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت را دوانلو (1990، 1995، 2000) طي چهل سال گذشته تدوين نمود و هدف آن رهايي كامل بيمار از اختلالات نشانهاي و همچنين تغييرات چندبعديِ ساختاريِ منش (character) است. این درمان بر پایههای ارزیابی دقیق علائمی که بیمار از آنها شکایت دارد و انتقال (transference) بهعنوان راهنمایی برای یافتن ریشههای ناخودآگاه آن علائم بنا شده است. رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر استفادۀ درمانگر از چارچوب درمان برای شکل دادن فضای انتقالی اشاره دارد که در آن به سرعت مسائل ناخودآگاهِ ارتباطی بیمار در رابطه با درمانگر ظاهر و تکرار شده و درمانگر آنها را در ارتباط با نشانههایی که بیمار از آنها شکایت دارد، در چارچوب انتقال و با استفاده از انتقال متقابل (counter transference) و سایر تکنیکهای درمان رابطه با موضوع (object) تعبیر میکند (Abbass, 2006). این تجربۀ مشترک بین بیمار و درمانگر، مجموعهای از آگاهیها را برای بیمار فراهم میآورد که سابقاً برای بیمار در دسترس نبوده و منجر به کاهش نشانگان اختلال، کاهش مکانیسمهای دفاعی، کاهش کلی علائم روانپزشکی و افزایش کارکرد اجتماعی میشود (Abbass, Hancock, Henderson & Kisely, 2006).
هدف اصلی، هدایت بیماران به روند تعارضات هیجانیشان است تا با تکانهها و احساسات با کمترین اضطراب و دفاع ارتباط برقرار کنند (Eppel, 2018). بيمار در اين رويكرد با رفع تعارضاتِ ناهوشيار خويش، شيوههاي رضايتبخشتري براي رفع مشكلات مييابد (Frederickson, 2013). در واقع، موضع فعال درمانگر و به كارگيري درست روشها در اين درمان سبب ميشود تا بيمار در كوتاهترين زمان، عمق احساسات و افكار خود را شناسايي و لمس نمايد (نوروزي، عابدین، عاطف وحید و قربانی، 2009). پژوهشهای متعدد انجام شده در خارج و داخل کشور نیز گواهی بر اثربخشي رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر اختلالات شخصيت هستند (Svartberg, Stiles & Seltzer, 2004; Leichsenring & Rabung, 2011; Cornelissen, 2014; Clarkin, Yeomans, Kernberg, 2015; Batema, Anthony, Gunderson & Mulder, 2015; Solbakken & Abbass, 2015, 2016; Della Selva, 2017; Abbass & et al, 2006; Abbass, Sheldon, Gyra & Kalpin, 2008; Abbass, Town & Driessen, 2011; Abbass, Kisely, Town, Leichsenring, Driessen, & et al, 2014; Abbass, Kisely, Rasic, Town & Johansson, 2015; Abbass Town Ogrodniczuk, Joffres & Lilliengren, 2017؛ مهدوی، موسوی مقدم، مدنی، آقایی و عابدین، 2019؛ نبیزاده، فرهادی، رشیدی و کردنوقابی، 2019؛ شكاري، حسینینسب و معتمدی، 2018؛ رشن، مکوند حسینی، رضایی و طباطبایی، 2018؛ حیدرینسب، خوریانیان و طبیبی، 2014؛ واحدي، مکوندحسيني و بيگدلي، 2012؛ نوروزي و همکاران، 2009).
با اين حال، در ادبيات تحقيقي در خصوص اثربخشي رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر اختلالات شخصيت خوشۀC تاكنون تحقيقي صورت نگرفته، بنابراين، پژوهش حاضر در پي بررسي انحصاري اثربخشي رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر علایم و مکانیسمهای دفاعی اختلالات شخصيت خوشۀ C است. بر این اساس، فرضیههای پژوهش عبارتند از:
فرضیۀ اول: رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر کاهش علایم اختلالات شخصيت خوشۀ C موثر است.
فرضیۀ دوم: رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر کاهش مکانیسمهای دفاعی اختلالات شخصيت خوشۀ C موثر است.
روش
روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه: این پژوهش به لحاظ هدف کاربردی و به لحاظ روش در زمرۀ پژوهشهای شبهآزمایشی با طرح سریهای زمانی چند گروهی است (دلاور، 2012). جامعۀ آماری این پژوهش را تمامی افراد مبتلا به اختلالهای شخصیت خوشۀ C در شهر تهران در سال 1398 تشکیل میدادند. از میان جامعۀ آماری فوق، 12 نفر که تشخیص سه اختلال شخصیت وابسته، وسواسی-جبری و اجتنابی را بر اساس سیاهۀ چندمحوري بالینی میلون-3 (MCMI-III) (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III) و مصاحبۀ روانپزشکی بر اساس ملاکهای DSM-5 دریافت میکردند به روش نمونهگیری هدفمند از میان مراجعهکنندگان به دو کلینیک روانشناسي در شهر تهران انتخاب شدند که پس از ریزش نمونه تعداد آنها به 9 نفر رسید.
ملاکهای ورود
1. سن بالاتر از 18 سال
2. تحصیلات بالاتر از دیپلم
ملاکهای خروج
1. دریافت رواندرمانی یا دارودرمانی به طور همزمان و یا در طول یک تا دو سال اخیر.
2. تشخیص اختلالهای خلقی، اضطرابی و اختلالهای تفکر و هذیانی براساس سیاهۀ چند محوري بالینی میلون- 3 (نمرۀ بالاتر از خط برش) و اسکیزوفرنی و اختلالهای مرتبط براساس ملاکهای تشخیصی DSM-5.
3. ابتلای همزمان به بیماریهای جسمانی خاص و یا کمتوانی ذهنی
ابزار سنجش
سیاهۀ چندمحوري بالینی میلون-3 (MCMI-III) (Millon Clinical Multiaxial Inventory-III): سیاهۀ چندمحوري بالینی میلون-3 (MCMI-III) یک پرسشنامۀ خودگزارشی استاندارد شده است که دامنۀ گستردهای از اطلاعات مربوط با شخصیت، سازگاری هیجانی و نگرش مراجعان به سنجش را میسنجد. نسخۀ اصلی این سیاهه در سال 1977 توسط میلون تدوین و ارایه شد و از آن زمان تاکنون دو بار تجدید نظر شده است. میلون نقطۀ برش نرخ پایۀ 85 یا بالاتر را به عنوان وجود قطعی ویژگیهای مورد نظر تعیین کرد. نمرههای BR 75 یا بالاتر دلالت بر وجود ویژگیهای یک اختلال دارند و نمرههای BR پایینتر از 75 نشان میدهد که برخی از ویژگیها وجود دارند و نه همۀ آنها. نسخۀ فعلی شامل 175 ماده است که تحت 28 مقیاس جداگانه و براساس 4 طبقهبندی نمرهگذاری میشود که عبارتند از: 1) الگوهای بالینی شخصیت: شخصیتهای اسکیزوئید، اجتنابی، افسرده، وابسته، نمایشی، خودشیفته، ضداجتماعی، آزارگر، اجباری، منفیگرا و خودناکامساز 2) الگوهای بالینی شدید شخصیت: شخصیتهای اِسکیزوتایپی، مرزی و پارانوئید 3) نشانههای بالینی: اختلالهای اضطرابی، شبهجسمانی، مانیک، افسردهخویی، وابستگی به الکل، وابستگی به مواد و استرس پس از سانحه و 4) نشانههای بالینی شدید: اختلالهای تفکر، افسردگی اساسی و هذیانی (فتحیآشتیانی و داستانی، 1390). شریفی (2003) ضرایب آلفای کرونباخ 85/0 تا 97/0 بهعنوان شاخصی از همسانی درونی و ضرایب اعتبار 82/0 تا 98/0 به روش بازآزمایی را برای مقیاسهای این سیاهه گزارش کرد. همچنین در مطالعۀ شریفی (2003) روایی مقیاسهای این سیاهه از طریقی روایی تشخیصی و با محاسبۀ خصیصههای عامل بهدست آمده است. دو نمونه از مادههای این سیاهه عبارت است از:
«اخیراً، حتی صبحها احساس ضعف و بیحالی میکنم» و «برای قوانین و مقررات احترام زیادی قائلم، زیرا از حقوق افراد حمایت میکنند».
پرسشنامۀ سبک دفاعی-40 (DSQ-40) (Defense Style Questionnaire): پرسشنامۀ سبک دفاعی-40 (DSQ-40) توسط Andrews, Singh & Bond (۱۹93) ساخته شده است و شامل 40 ماده است که ۲۰ سازوکار دفاعی را در سه سطح پخته (گویههای 2، 3، 5، 25، 26، 30، 35، 38)، روانرنجور (گویههای 1، 7، 21، 24، 28، 32، 39، 40) و ناپخته ( گویههای 4، 6، 8، 9، 10، 11، 12، 13، 14، 15، 16، 17، 18، 19، 20، 22، 23، 27، 29، 31، 33، 34، 36، 37) در یک طیف 9 درجهای لیکرت از کاملاً مخالفم= 1 تا کاملاً موافقم= 9 مورد ارزیابی قرار میدهد. Andrews و همکاران (۱۹93) ضرایب آلفای کرونباخ را برای خردهمقیاسهای پخته، روانرنجور و ناپخته در دو گروه سالم و اضطرابی به ترتیب 68/0، 58/0 و 80/0 گزارش کردند. در ایران حیدرینسب، منصور، آزاد فلاح و شعیری (2007) برای این ابزار ضریب آلفای کرونباخ 81/0 و 87/0 و همبستگی این ابزار را با ویژگیهای شخصیتی براساس سیاهۀ تجدیدنظر شده شخصیت نئو (Neo Personality Inventory–Revised) بهعنوان شاخصی از روایی این ابزار رضایتبخش گزارش کردند. دو نمونه از مادههای این پرسشنامه عبارت است از:
«تقریباً به سادگی قادرم خودم را بخندانم» و «مردم تمایل دارند با من بدرفتاری کنند».
مصاحبۀ بالینی ساختاریافته برای اختلالات DSM (SCID) (Structured Clinical Interview for DSM Disorders): SCID يک مصاحبۀ تشخيصی نيمهساختاريافته است که تشخيصهايی را براساس DSM فراهم میآورد (First, Gibbon, Spitzer, Williams & Benjamin, 1997). SCID-II که اختلالات شخصيت در محور 2 را ارزيابی میکند، مطالعات مختلفی حاکی از روايی و پايايی مطلوب آن است (Zanarini & Frankenburg, 2001; Zanarini, Skodol, Bender, Dolan, Sainslow & et al, 2000). روايی محتوايی نسخۀ ترجمه شدۀ آن در ايران در پژوهش بختیاری (2001) تأييد شده و ضريب پايايی اين آزمون نيز با استفاده از روش بازآزمايی به فاصلۀ یک هفته 87/0 به دست آمد. یک نمونه از مادههای این پرسشنامه برای دورۀ راجعۀ مانیا عبارت است از:
«در ماه گذشته، آیا مدتی را تجربه کردهاید که تقریباً هر روز و حداقل برای چند روز، تحریکپذیر، عصبانی یا بیتحمل باشید؟ آیا این حالات با روال معمول شما تفاوت داشت؟».
روش اجرا و تحلیل دادهها
پروتکل رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت مطابق با رویکرد دوانلو (1995، 2000) هر هفته یکبار به مدت 15 جلسه و هر جلسه به مدت يك ساعت بر روی نمونۀ پژوهش اجرا شد. در این رویکرد، مرحلۀ اول درمان پرسش در خصوص مشکلات (مصاحبۀ اولیه و درمانگری)، مرحلۀ دوم؛ فشار، مرحلۀ سوم؛ چالش، مرحلۀ چهارم: مقاومت انتقالی، مرحلۀ پنجم؛ دستیابی مستقیم به ناهشیار و مرحلۀ هفتم؛ کاوش پویشی در ناهشیار است. خلاصۀ جلسات مطابق با رویکرد دوانلو (1995، 2000) در جدول 1 ارائه شده است.
جدول 1. مراحل رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت
مراحل | اهداف | محتوا |
مرحلۀ اول
| پرسش در خصوص مشکلات | توالی پویشی در ابتدا با پرسش در خصوص مشکل بیمار آغاز میشود. در این مرحله درمانگر به جستجو در علائم اختلال و مشکلات شخصیتی بیمار میپردازد. از وی پاسخهای عینی و مشخص طلب میکند و بر احساسات او متمرکز میشود. |
مرحلۀ دوم | فشار | بیمار معمولاً علائم اختلال و وضعیت زندگی خود را به صورتی مبهم و نه چندان سئوالبرانگیز توضیح میدهد؛ در همین جاست که درمانگر با تقاضای توضیح جزئیتر، عینیتر و مشخصتر فشار را آغاز میکند. درخواست پاسخهای مشخصتر از بیمار و درخواست یک مثالِ مشخص، سئوالات جستجوگرانه، هدایت مصاحبه به سمت مسائل مهم؛ درخواست اطلاعات بیشتر در این موارد، هدایت مصاحبه به حوزههایی که بیمار در آنها مشکل دارد، تمرکز بر خیالپردازیها، هدایت توجه بیمار به علائم غیرکلامی (مسیرهای جسمانی)، احساسات ناراحتکننده را کانون توجه قرار دادن، تمرکز بر تجربه و لمس واقعی احساسات و تمرکز بر تکانههایی مانند خشم. |
مرحلۀ سوم | چالش | اشاره و تأکید بر مشکلات و آثار آنها بر زندگی فرد، قرار دادن مسئولیت بر دوش بیمار، تأکید بر اراده و میل بیمار، تأکید بر وظایف درمانی و هدف بیمار، تأکید بر مشارکت و همکاری بین بیمار و درمانگر، اشاره و تأکید بر ماهیت و کارکرد و پیامد استفاده از دفاعها، اشاره و تأکید بر جنبۀ خودتخریبیِ مقاومت، چالش و فشار به مقاومت بر ضد نزدیکی هیجانی، فشار بر پیمان درمانی ناهشیار. |
مرحلۀ چهارم | مقاومت انتقالي | بخشی از شخصیت بیمار که با سیستمهای دفاعی مشخص میشود، نسبت به چالشهای درمانگر با خشم واکنش نشان میدهد در حال که بخشی از شخصیت بیمار که کانون پیمانِ درمانی با گرایش به خودمختاری و رهایی از مشکلات است نسبت به تلاش بیوقفۀ درمانگر برای کمک با گرمی و سپاس واکنش نشان میدهد. در بیماران هر دو احساس مثبت و منفیِ انتقالی به تشدید مقاومت منجر میشود. در این مرحله درمانگر مداخلاتی را به کار میبندد تا تنش بین دو نیروی متعارض را در بیمار به حداکثر خود رساند. مجموعۀ این مداخلات درگیری مستقیم با مقاومت انتقالی نامیده میشود. |
مرحلۀ پنجم | دستيابي مستقيم به ناهشيار | تمرکز بر دفاعها و روشنسازی و چالش با آنها به جنبش احساسات انتقالی شدید و پیچیده در بیمار منجر میشود. فشار و چالش ادامه مییابد تا از ناهشیار علائمی مبنی بر نزدیک شدن احساسات و تکانهها به سطح مشاهده شود. تخیل و به تصویر کشیدن تکانه روشی است که برای تسهیل فرایند دسترسی بیمار به تجربۀ کامل و ابراز حالات هیجانی خود به کار میرود. |
مرحلۀ ششم | تحليل انتقال | در این مرحله به برقراری و تحلیل شباهتها بین الگوی ارتباط بیمار در انتقال با سایر روابط وی در زندگی کنونی و گذشتهاش پرداخته میشود. بیمار نسبت به نحوۀ دفاع از خود در برابر احساساتش در روابط فعلی، گذشته و انتقالیاش بینش مییابد و درمانگر در این مرحله شباهتها و تفاوتها را تحلیل میکند. |
مرحلۀ هفتم | كاوش پويشي در ناهشيار | کاوش در زندگی خانوادگی بیمار اهمیتی اساسی دارد. معمولاً در این مرحله رخنههای مکرری در احساسات ناهشیار رخ میدهد. رویارویی با احساسات دردناک ممکن است مقاومت نه چندان شدیدی را در بیمار برانگیزد اما با اندکی فشار و چالش، میتوان به سهولت بر مقاومت غلبه کرد. |
مراحل اجرای پژوهش به این صورت بود که ابتدا انتخاب اولیه بر اساس تشخیص روانپزشک مبنی بر وجود اختلال شخصیت خوشۀ C صورت گرفت. در جلسۀ اول تاریخچۀ فردی و خانوادگی و احتمال وجود اختلالات محور I بررسی شد. در صورت نداشتن ملاکهای خروج و داشتن ملاکهای ورود، MCMI-III بعد از جلسه اجرا شد. در جلسۀ دوم بعد از یک هفته، ضمن بررسی اقدامات در طول هفته و ارزیابی ملاکهای ورود و خروج، پس از جلسه MCMI-III اجرا شد. در جلسۀ سوم ضمن ارزیابی مجددِ افراد با SCID در صورت وجود ملاک های ورود و عدم وجود ملاک های خروج، MCMI-III اجرا شد. اگر در سه جلسۀ متوالی نمرۀ شدت اختلال شخصیت میلون کمتر از75 میشد یا هر یک از ملاک های خروج را به دست میآورد بیمار از طرح پژوهش خارج میشد. شرکتکنندگانِ گمارده شده به خط پایۀ سه سنجشی، یه هفته بعد از آخرین جلسه وارد دورۀ درمان شدند. سپس در دورۀ درمان، 15 جلسۀ هفتگی، هر جلسه یک ساعت برای هر یک از آنها انجام شد. جلسۀ اول دورۀ درمان (درمان آزمایشی) برای همۀ بیماران در طی دو ساعت انجام شد. همچنین، فرایند درمان در همۀ جلسات برابر پروتکلِ رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت هفت مرحلهایِ دوانلو (1995، 2000) انجام گرفت. در پایانِ جلسات درمانیِ اول، سوم، ششم، نهم، دوازدهم و پانزدهم MCMI-III اجرا شد. در نهایت، دادهها با تحلیل واریانس ناپارامتریک فریدمن تحلیل شدند.
یافتهها
در هر سه گروه اختلال شخصیت وسواسی-جبری، وابسته و اجتنابی، 3 نفر (3/33 درصد) قرار داشتند. همچنین، در هر سه گروه، 2 نفر (7/66 درصد) از شرکتکنندگان زن و 1 نفر (3/33 درصد) مرد بودند. از لحاظ دامنۀ سنی، در دو گروه اختلال شخصیت وسواسی-جبری و اجتنابی، 2 نفر (7/66 درصد) در دامنۀ سنی بین 36 تا 45 سال و 1 نفر (3/33 درصد ) 35 سال سن داشت؛ این در حالی است که در گروه اختلال شخصیت وابسته، 2 نفر (7/66 درصد) تا 35 سال و 1 نفر (3/33 درصد) بیش از 45 سال سن داشت.
تأثیر رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر نشانههای اختلالات شخصیت خوشۀ C در جدول 2 ارائه شده است.
جدول 2. تأثیر رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر نشانههای اختلالات شخصیت خوشۀ C
متغیر | خی دو | درجۀ آزادی | سطح معناداری | تعداد | ||
اختلال شخصیت وابسته | 667/4 | 2 | 047/0 | 3 | ||
مراحل زمانی | میانۀ نمرات | میانگین رتبه | ||||
پیشآزمون | 86 | 3 | ||||
پسآزمون | 40 | 33/1 | ||||
پیگیری | 44 | 67/1 | ||||
اختلال شخصیت وسواسی-جبری | 667/4 | 2 | 047/0 | 3 | ||
مراحل زمانی | میانۀ نمرات | میانگین رتبه | ||||
پیشآزمون | 88 | 3 | ||||
پسآزمون | 55 | 67/1 | ||||
پیگیری | 55 | 33/1 | ||||
اختلال شخصیت اجتنابی | 636/5 | 2 | 04/0 | 3 | ||
مراحل زمانی | میانۀ نمرات | میانگین رتبه | ||||
پیشآزمون | 78 | 3 | ||||
پسآزمون | 54 | 83/1 | ||||
پیگیری | 51 | 17/1 | ||||
همان طور که در جدول 2 ارائه شده است، آزمون فریدمن تفاوت معناداری را بین مراحل زمانی نشان داد (05/0 > p). بر این اساس، میانۀ نمرات برای هر سه اختلال شخصیت از پیشآزمون به پسآزمون کاهش نشان داد. این یافته نشان میدهد که رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت در کاهش علایم اختلالات شخصیت خوشۀ C موثر است. هرچند، در خصوص دو اختلال شخصیت وابسته و وسواسی-جبری این کاهش در مرحلۀ پیگیری نسبت به پسآزمون افزایش یافت که بیانگر ماندگاری اثر کوتاهمدت این شیوۀ درمانی در ارتباط با این دو اختلال شخصیت است.
تاثیر رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر مکانیسمهای دفاعی (پخته، ناپخته و نوروتیک) اختلالات شخصیت خوشۀ C در جدول 3 ارائه شده است.
جدول 3. تأثیر رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر مکانیسمهای دفاعیِ اختلالات شخصیت خوشۀ C
متغیر | مکانیسمهای دفاعی | خی دو | درجۀ آزادی | سطح معناداری | تعداد | |
اختلال شخصیت وابسته | پخته | 667/2 | 2 | 154/0 | 3 | |
ناپخته | 667/3 | 2 | 097/0 | 3 | ||
نوروتیک | 67/2 | 2 | 43/1 | 3 | ||
مراحل زمانی | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی پخته | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی ناپخته | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی نوروتیک | |||
پیشآزمون | 35 | 48 | 59 | |||
پسآزمون | 51 | 41 | 54 | |||
پیگیری | 52 | 43 | 51 | |||
اختلال شخصیت وسواسی-جبری | پخته | 667/4 | 2 | 047/0 | 3 | |
ناپخته | 635/5 | 2 | 04/0 | 3 | ||
نوروتیک | 818/3 | 2 | 148/0 | 3 | ||
مراحل زمانی | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی پخته | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی ناپخته | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی نوروتیک | |||
پیشآزمون | 45 | 51 | 65 | |||
پسآزمون | 65 | 41 | 34 | |||
پیگیری | 57 | 39 | 35 | |||
اختلال شخصیت اجتنابی | پخته | 667/4 | 2 | 047/0 | 3 | |
ناپخته | 667/4 | 2 | 047/0 | 3 | ||
نوروتیک | 6 | 2 | 02/0 | 3 | ||
مراحل زمانی | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی پخته | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی ناپخته | میانۀ نمرات مکانیسمهای دفاعی نوروتیک | |||
پیشآزمون | 45 | 54 | 61 | |||
پسآزمون | 56 | 30 | 43 | |||
پیگیری | 54 | 32 | 41 | |||
همان طور که در جدول 3 مشاهده میشود، آزمون فریدمن نشان داد که رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر مکانیسمهای دفاعی پخته، ناپخته و نوروتیک در افراد با اختلال شخصیت اجتنابی و وسواسی-جبری معنادار است (05/0 > p). اما برای اختلال شخصیت وابسته، تفاوت معناداری را برای مکانسیم دفاعی پخته، ناپخته و نوروتیک بین مراحل زمانی مختلف (پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری) نشان نداد. همچنین، این تفاوت بین مراحل مختلف زمانی برای مکانیسمهای دفاعی نوروتیک در اختلال شخصیت وابسته نیز معنادار نبود (05/0 < p). به این ترتیب، میتوان اذعان داشت که رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر مکانیسمهای دفاعی پخته، ناپخته و نوروتیک در افراد با اختلال شخصیت خوشۀ C اثر معناداري دارد. ولي اين درمان بر مكانيسمهاي دفاعي نوروتیک در افراد با اختلال شخصیت وابسته اثر معناداری ندارد.
بحث و نتیجهگیری
این پژوهش با هدف بررسی اثربخشی رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاهمدت بر اختلالات شخصیت خوشۀ C انجام شد. یافتههای به دست آمده با تأیید فرضیۀ اول پژوهش نشان داد که رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت منجر به کاهش علایم در سه گروه از بیماران با اختلالات شخصیت وابسته، وسواسی-جبری و اجتنابی شد. این یافته همسو با مطالعات انجام شده در این زمینه است (Svartberg & et al, 2004; Abbass & et al, 2008; Abbass & et al, 2011; Cornelissen, 2014; Solbakken & Abbass, 2015, 2016؛ رشن و همکاران، 2018؛ حیدرینسب و همکاران، 2014).
برای مثال، نتايج پژوهش Solbakken & Abbass (2016) بر روي 95 بيمار با اختلالات شخصيت نشان داد كه رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر اين بيماران تأثير معناداري داشته و پيگيري 14 ماهه پس از درمان نيز نشان داد كه بهبودي بيماران پايدار بوده است. همچنین، تحليل يافتهها در اين تحقيق بر روي بيماران خوشۀ C نشان داد كه كاهش علائم و روند بهبود پس از هشت هفته درمان معنادار بوده و در پيگيري 14 ماهه براي دو اختلال شخصیت وسواسي-جبری و اجتنابي بهبودي پايدار بود، اما در اختلال شخصيت وابسته، به علت افت آزمودنيها در پيگيري، نتيجه پايدار نبود.
Cornelissen (2014) در مطالعۀ 24 هفتهاي به بررسي اثربخشي رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر بيماران با تشخيص اختلالات شخصيت كه قبلاً به درمان مقاومت نشان داده بودند، دريافت كه اثربخشي اين درمان، زياد و باثبات است. همچنین، يافتههاي پژوهش Abbass و همكاران (2008) نشان داد كه رواندرمانی پویشی فشرده و کوتاهمدت در 27 بيمار داراي اختلالات شخصيت با ملاكهاي DSM-IV تأثیر معناداری داشته و در پيگيري بلندمدت اين بيماران نشان داد كه 83 درصد علائم اختلال شخصيت كاهش يافته بود.
علاوه بر این، در پژوهش Svartberg و همکاران (2004) نیز با هدف بررسی اثربخشی رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت و درمان شناختی برای اختلالهای شخصیت خوشۀ C نشان داده شد که تمامی بیماران به طور متوسط از نظر آماری در کلیۀ مقیاسهای مورد مطالعه شامل پریشانی، مشکلات بینفردی و نشانههای بیمارگونِ شخصیت در طول درمان و همچنین در طی یک دورۀ پیگیری 2 ساله پیشرفت چشمگیری داشتند. تغییرات قابل توجهی در نشانههای پریشانی پس از درمان برای گروه بیمارانی که رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت دریافت کرده بودند مشاهده شد که برای بیماران شناخت درمانی پیدا نشد.
در خصوص تبیین این یافته میبایست بیان نمود که در اين پژوهش از تكنيك مراحل هفتگانۀ اجراي مداخلات كه عبارتند از: پرسش، فشار، چالش، مقاومت انتقالي، دستيابي به ناهشيار (تجربۀ مستقيم احساسات انتقالي)، تحليل انتقال و كاوش پويشي در ناهشيار استفاده شده است. در این روش، روشنسازی دفاعها و به دنبال آن فشار به تجربه احساسات و چالش با موانع دفاعیِ بیمار از ابتدای فرآیند درمان آغاز میشود. به کارگیری این فنون به جنبش احساسات شدید و ترکیبی در انتقال (رابطۀ بیمار-درمانگر) منجر میشود و لایههای دفاعی تنیده در منشِ بیمار بر ضد این احساسات را فعال میسازد. این موقعیت تعارضی، تعارضهای مشابۀ بیمار را در گذشته بیدار میکند. با به کارگیری صحیح این فنون، سیستم دفاعی بیمار شکسته شده و احساسات بیمار در انتقال بهطور مستقیم لمس و ابراز میشود. در نتیجه، تجارب و آسیبهای پدیدآورندۀ ناهشیار گشوده میگردند. هنگامی که بیمار با آنچه قبلاً از آن میگریخته است هشیارانه روبهرو میشود، دیگر به دفاعهایی تکیه نخواهد کرد که ماهیتی واپسرونده و خودشکستجویانه دارند. در این شرایط «من» (ego) خودمختاری خود را به دست میآورد و بیمار قادر میشود در بالاترین سطح تواناییهای خود زندگی کند.
هدف هر جلسۀ درمان، قرار دادن بیمار در تماس با احساسات واقعی است، تا جایی که بتواند تحمل کند. این نکته اشاره به ضرورت تعدیل میزان اضطرابِ برانگیخته شده دارد. این رویکرد، کار با تعارضات پویشی و موضوعات انتقال هیجانی از روابط گذشته تا حال را به تصویر میکشد. این امر با بکارگیری «مثلث تعارض» و «مثلث شخص» انجام میشود. درمانگر با تمرکز بر مثلث تعارض، فرآیند تجربۀ تکانهها، بروز اضطراب و بکارگیری دفاعها را برای مراجع روشن ساخته و با اتکا به مثلث شخص، انتقال هیجانات و عواطف سرکوب شده از چهرههای مهم گذشته به درمانگر را بازنمایی میسازد. در خلال این همراهی درمانگر با مراجع، وی از پویاییهای ناهوشیار خود آگاهی یافته و به تجربۀ هیجانات سرکوب شده میرسد. چراکه تلاش پیوستۀ درمانگر برای تجربۀ عمیق عاطفی-هیجانی به عنوان عنصری شفابخش عمل خواهد کرد (Leiper & Maltby, 2004). در همین راستا، مطالعات گسترده در دو دهۀ گذشته، نشان داده است که افشا، چه گفتاری و چه نوشتاری، سلامت جسمانی و روانی و نیز عملکرد سیستم ایمنی و اعصاب خودمختار را بهبود میبخشد (Pennebaker, & Chung, 2007). از این رو، موضع فعال درمانگر و به کارگیری صحیح فنون در این موضع سبب میشود تا مراجع در کوتاهترین زمان، عمق احساسات و افکار خود را شناسایی و لمس نماید و سلامت روانی بیشتری را بهدست آورد (دوانلو، 1995).
دیگر یافتۀ به دست آمده در این مطالعه با تأیید فرضیۀ دوم نشان داد که رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت منجر به کاهش مکانیسمهای دفاعی ناپخته و نورتیک و افزايش مكانيسمهاي دفاعي پخته در سه گروه از بیماران با اختلالات شخصیت وابسته، وسواسی جبری و اجتنابی شد.
همسو با این یافته، يافتههاي پژوهشي مهدوی و همکاران (2019)، نبیزاده و همکاران (2019)، شكاري و همکاران (2018)، واحدي و همکاران (2012) و نوروزي و همکاران (2009) نیز نشان داده است كه رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت موجب كاهش مكانيسمهاي دفاعي ناپخته و نوروتیک در بيماران با اختلالات شخصيت ميگردد.
در خصوص تبیین این یافته میبایست بیان نمود که دفاعها به صورت خودکار و ناهوشیار، جنبههایی از واقعیت و احساسات را که اضطرابآورند دور میکنند. چون دفاعها مانع میشوند واقعیت صحیح دیده شود، نمیتوانیم به صورت انطباقی پاسخ دهیم. در نتیجه، در دستیابی به اهدافمان شکست خورده و احساسات منفی بیشتری را تجربه میکنیم. برعکس، سازوکارهای مقابلهای راهبردهایی خودآگاه هستند که با انعطافپذیری، برای حل مشکلات بیرونی به کار میبندیم. آنها احساسات منفی را کاهش میدهند و به ما کمک میکنند کارایی داشته باشیم، به طوری که بتوانیم مشکلاتمان را حل یا ساماندهی کنیم. بنابراین، برای اینکه فرد احساساتش را عمیقاً حس کند، باید قادر باشد آنها را مشاهده و در آنها تأمل کند. این امر باعث ایجاد اضطراب میشود که باید تنظیم شده و کاهش یابد. سپس مراجع به دفاعهای خود متوجه شود و رنج ناشی از آنها را مشاهده کند. بدینترتیب، به کمک درمانگر آنها را کنار گذارده، احساسات پشت آنها را تجربه کرده و در نهایت، پاسخهای سازگارانهتری برای حل مشکلات اتخاذ خواهد کرد.
در تبیین عدم اثربخشی این درمان بر مکانیسمهای دفاعی نوروتیک در اختلال شخصیت وابسته که همسو با یافتههای نبیزاده و همکاران (2019) و غیر همسو با یافتههای شکاری و همکاران (2018) میباشد میتوان گفت که در رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت با فشار به سمت تجربۀ احساس، روشنسازي دفاعها و چالش با مقاومت منجـر بـه تـشديد احساسات انتقالي ميشود. اين يافته در كار مداخلات درماني اهميت زيادي دارد. زيـرا مقاومـت يك مانع عمده در درمان است و در صورتي كه با آن چالش نـشود درمـانگر نمـيتوانـد از سـپر دفاعي بيمار عبور نمايد. از طرف ديگر، چالش با آن منجر به تشديد انتقال ميشود كه خود يـك نوع دفاع است و در صورتي كه به آن توجه نشود ميتواند منجر به انحراف يـا رهـا كردن درمـان توسط بيمار شود و انتقال نيز با سبكهاي دفاعي بيمار در ارتباط است. اين امر به ويژه در بيماران با اختلالهاي شخصيت اهميت بيشتري دارد (نوروزی و همکاران، 2009). چرا که دفاعها موظف به مدیریت تعارضهــای شــکل گرفتــه میشـوند تـا شـخص متحمـل درد نشـود. در اختلال شخصیت وابسته، انتقال و وابستگی به درمانگر میتواند موجب افزایش مکانیسمهای دگردوستیِ کاذب و عقلانیسازی از مکانیسمهای دفاعی نوروتیک گردد. همچنین، این یافتۀ ناسازگار میتواند ناشی از عوامل مداخلهگر همچون شخصیت درمانگر، محدودیت فرهنگی در بیان احساسات به درمانگری از جنس مخالف (60 درصد بیماران زن بوده و جنسیتی مغایر با درمانگر داشتند) و تعداد کم جلسات باشد.
این پژوهش نیز با محدودیتهایی همراه بود. تعداد کم افراد نمونه که برای هر اختلال شخصیت در خوشۀ C، تعداد سه آزمودنی را شامل میشد، میتواند تعمیم یافتهها را با محدودیت همراه سازد. همچنین، عدم پيگيري بلندمدت اثر درمان و عدم کنترل اثر درمانگر از دیگر محدودیتهای مطالعه حاضر بود. در اين پژوهش مبناي تشخيص اختلالاتِ شخصيت، طبقهبندي DSM-5 بود. پيشنهاد ميشود اين پژوهش براي اختلالات شخصيت با ارزيابي تشخيصي پويشي (PDM) (Psychodynamic Diagnostic Manual) نیز انجام گيرد. همچنین، مطالعات آینده با بررسی اثربخشی این درمان در سایر حوزههای آسیبشناسیِ روانی و آزمودنیهایی با خصوصیات جمعیتشناختی دیگر میتوانند بینش جامعتری در این حوزه فراهم آورند. در آخر با توجه به اثرات مثبت مشاهده شده در خصوص بکارگیری رواندرماني پويشي فشرده و كوتاهمدت بر کاهش علایم و مکانیسمهای دفاعی در اختلالات شخصیت خوشۀ C، پیشنهاد میشود که موسسات درمانی و بالینگران، به کارگیری این رویکرد را جهت بهبود بیماران با اختلالات شخصیت مدنظر قرار دهند.
منابع
Abbass, A. (2013). Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Seven Leaves Pres.
Abbass, A. A. (2006). Intensive short- term dynamic psychotherapy of treatment resistant depression: a pilot study. Depression and Anxiety, 23, 449-452.
Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., & Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4.
Abbass, A., Kisely, S., Rasic, D., Town, J. M., & Johansson, R. (2015). Long‐term healthcare cost reduction with Intensive Short‐term Dynamic Psychotherapy in a tertiary psychiatric service. Journal of Psychiatric Research, 64, 114–120.
Abbass, A., Kisely, S. R., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., De Maat, S., Gerber, A., Dekker, J., Rabung, S., Rusalovska, S., & Crowe, E. (2014). Short–term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7.
Abbass, A., Sheldon, A., Gyra, J., & Kalpin, A. (2008). Intensive short-term dynamic psychotherapy for DSM-IV per-sonality disorders: A randomized con-trolled trial. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 211–216.
Abbass, A., Town, J., & Driessen, E. (2011). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depressive disorders with comorbid personality disorder. Psychiatry, 74(1), 58-71.
Abbass, A., Town, J., Ogrodniczuk, J., Joffres, M., & Lilliengren, P. (2017). Trial therapy: effectiveness and role of unlocking the unconscious. J Nerv Mental Dis, 205, 453-457.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
Andrews, G., Singh, M., & Bond, M. (1993). The Defense Style Questionnaire. Journal of nervous and mental disease, 181(4), 246-256.
Bateman, A. W., Gunderson, J., & Mulder, R. (2015). Treatment of personality disorder. Lancet, 385(9969), 735-743.
Brody, S., Wagner, D., Heinrichs, M., James, A., Hellhammer, D., & Ehlert, U. (2000). Social desirability scores are associated with higher morning cortisol levels in firefighters. Journal of psychosomatic research, 49(4), 227-228.
Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: A clinical guide. Washington, London, England: American Psychiatric Publication.
Cornelissen, K. (2014). Long term follow up of residential ISTDP with patients suffering from personality disorders. AD HOC Bull Short Term Dynamic Psychotherapy; 18 (3): 20 – 29.
Davanloo, H. (1990). Unlocking the Unconscious: Collected Papers of Habib Davanloo. John Wiley & Sons Inc.
Davanloo, H. (1995) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Major Unlocking of the Unconscious - Part II. The Course of the Trial Therapy after Partial Unlocking. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 10(3-4), 183-230.
Davanloo, H. (2000). Intensive short–term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo. Chichester, England: Wiley.
Delavar, A. (2012). Theoretical and practical foundations of research in humanities and social sciences (second edition). Tehran: Roshd Publications. [Persian]
Della Selva, P. C, (2017). Maximizing Effectiveness in Dynamic Psychotherapy. London: Routledge.
Eppel, A. (2018). A Manual for Short-Term Psychodynamic Psychotherapy. In Short-Term Psychodynamic Psychotherapy. Cham: Springer International Publishing.
Fathi Ashtiani, A., & Dastani, M. (2012). Psychological tests: assessment of personality and mental health. Tehran: Besat Publications. [Persian]
Frederickson, J. (2013). Co–Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven Leaves Press.
Ghorbani, N. (2019). Intensive and short-term dynamic psychotherapy: basics and techniques. Tehran: Organization for the Study and Compilation of University Humanities Books. [Persian]
Heidarinasab, L., Khorianian, M., & Tayyebi, Z. (2014). Effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy in reducing symptoms and changing defense styles in patients with depression. Clinical Psychology Studies, 4(14), 143-168. [Persian]
Heidarinasab, L., Mansouri, M., Azadfallah, P., & Shaieeri, M. R. (2007). Validity and reliability of Defens Style Questionaire (DSQ-40) in iranian samples. Clinical Psychology and Personality, 5(1), 11-27. [Persian]
Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 199(1), 15-22.
Leiper, R., & Maltby, M. (2004). The psychodynamic approach to therapeuticchange. SAGE Publications Inc.
Mahdavi, A., Mosavimoghadam, S. R., Madani, Y., Aghaei, M., & Abedin, M. (2019). Effect of intensive short-term dynamic psychotherapy on emotional expressiveness and defense mechanisms of women with breast cancer. Archives of Breast Cancer, 35-41.
Malan, D., & Della Selva, P. C. (2007). Lives transformed: A revolutionary method of dynamic psychotherapy. Karnac Books.
Millon, T. (1977). Millon Clinical Multiaxial Inventory manual, Minneapolis. MN: National Computer Systems.
Nabizadeh, A., Farhadi, M., Rashid, K., & Kordnoghabi, R. (2019). The Effectiveness of Tactical Defenses Neutralization in Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy on Defensive Styles, Anxiety, and Fear of Intimacy in Non-Clinical Sample. Journal of Research in Psychological Health, 13(1), 24-39. [Persian]
Noruzi, N., Abedin, A., Atef Vahid, M., K., & Ghorbani, N. (2009). The relationship between defense styles and the emergence of resistance and transmission in intensive and short-term dynamic psychotherapy. Journal of Applied Psychology, 2(2,3), 535-537. [Persian]
Pennebaker, J. W., Chung, C. K. (2007). Expressive writing, emotional upheavals, and health. In H. Friedman and R. Silver (Eds.). Foundations of Health Psychology, New York: Oxford University Press. [Persian]
Rashn, S., Makvand-Hosseini, S., Rezaei, A., & Tabatabaee, S. (2018). The effect of long-term dynamic psychotherapy on the personality structure of patients with Dependent Personality Disorder. Journal of Clinical Psychology, 9(4), 1-12. [Persian]
Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2015). Synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. Wolters Kluwer.
Schubmehl, J. Q. (1995). Management of syntonic character resistance in Intensive-Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 10(1), 3–19.
Sharifi, A., A. (2003). Standardization of Milon-3 multiaxial clinical inventory in Isfahan. Master Thesis, University of Isfahan. [Persian]
Shekari, H., Hosseinsabet, F., & Motamedi, A. (2018). The Effectiveness of Tactical Defenses Management based on Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy on the Interpersonal Conflict. Research in Clinical Psychology and Counseling, 7(2), 23-37. [Persian]
Solbakken, O. A., & Abbass, A. (2015). Intensive short-term dynamic residential treatment program for patients with treatment-resistant disorders. Journal of Affective Disorders, 181, 67-77.
Solbakken, O. A., & Abbass, A. (2016). Symptom- and personality disorder changes in intensive short-term dynamic residential treatment for treatment-resistant anxiety and depressive disorders. Acta Neuropsychiatr, 28(5), 257-271.
Svartberg, M., Stiles, T. C., & Seltzer, M. H. (2004). Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American journal of psychiatry, 161(5), 810-817.
Town, J. M., Abbass, A., & Bernier, D. (2013). Effectiveness and cost effectiveness of Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy: does unlocking the unconscious make a difference? American Journal of Psychotherapy, 67(1), 89-108.
Vahedi, A., Makvand, H. S., & Bigdeli, I. (2012). Diagnosis of higher level personality pathology by using short-term dynamic psychotherapy, 4(15), 75-85. [Persian]
Zanarini, M. C., & Frankenburg, F. R. (2001). Attainment and maintenance of reliability of axis I and II disorders; A longitudinal study. Comprehensive Psychiatry, 42, 369–374.
Zanarini, M. C., Skodol, A. E., Bender, D., Dolan, R., Sainslow, C., Schaefer, E., Morey, L. C., & Girlo, C. M. (2000). The collaborative longitudinal personality disorders study: Reliability of axis I and II diagnoses. Journal of Personality Disorders, 14, 291–299.
