آینده‌پژوهی طرح تحول سلامت با کاربست مدل کی یه
محورهای موضوعی : آینده پژوهی
سیدمحمدمهدی باکی هاشمی
1
,
سید عباس ابراهیمی
2
1 - دانشجوی دکتری مدیریت دولتی، گرایش تصمیمگیری و خطمشیگذاری عمومی، دانشگاه سمنان، ایران
2 - گروه مدیریت بازرگانی دانشگاه سمنان
کلید واژه: مدل کی یه, طرح تحول, نظام سلامت, خطمشیگذاری, اصلاح خطمشی,
چکیده مقاله :
زمینه: با توجه به گذشت 7 سال از آغاز طرح تحول نظام سلامت و لزوم ارزیابی میزان انطباق این خطمشی با نیازها و سیاستهای کلان جامعه، هدف پژوهش به بررسی چگونگی ادامه اجرای این خطمشی به صورت حفظ وضع موجود، اصلاح و یا خاتمه خطمشی طراحی گردید. روش: این پژوهش با رویکردی کیفی و با هدف کاربردی انجام شده است. با استفاده از مطالعات کتابخانه ای به جمع آوری مستندات لازم در حوزه پژوهش پرداخته شد. سپس مصاحبه های نیمه ساختاریافته با 15 نفر از خبرگان و کارشناسان حوزه سلامت، در قالب روش تحلیل تم و مدل خاتمه خطمشی کی یه، تجزیه و تحلیل شد. یافته ها: با توجه به اینکه طرح تحول سلامت قسمت عمده ای از ایدئولوژی انتخاباتی دولت یازدهم و دوازدهم میباشد و از پشتوانه حمایتهای قانونی، معنوی و همچنین تقاضای جامعه برخوردار است، موجب ادامه اجرای خطمشی حداقل تا پایان دولت مستقر خواهد شد. نتیجه گیری: با توجه به تجزیه و تحلیل انجام شده بر اساس مدل کی یه این طرح برای ادامه، نیازمند تغییر و اصلاح در خطمشی میباشد. برخی اصلاحات شامل: اجرای پرونده الکترونیک، نظام ارجاع و پزشک خانواده، تدوین گایدلاینهای پزشکی، توجه به حوزه پیشگیری و بهداشت روان، تمرکز بر انظباط مالی میباشد. بازنگری در طرح تحول نظام سلامت و اصلاح این خطمشی موجب تطابق بین نیازهای واقعی کشور و برنامه های اجرایی در راستای تحقق اهداف کلان و حل مسائل عمومی خواهد شد.
Background : Given the7 years since the start of the Health System Development Plan And the need to assess the extent to which this line is adapted to the needs and policies of the community Objective:The purpose of the study was to examine how the policy was continued to be maintained, modified, or terminated. Methods: This research has been carried out with a qualitative and applied approach. Using library studies, the necessary documentation was gathered in the field of research. Then he conducted semi-structured interviews with 15 experts and experts in the field of health Library studies and interviews were analyzed in the form of a theme analysis method and the end-of-line policy ke ye model. Findings: Given that the health evolution plan is a major part of the electoral ideology of the eleventh and twelfth government It has the support of legal, spiritual and community demands The continuation of the implementation of the line will be deployed at least until the end of the government But according to the analysis done on the basis of the model of the plan. Conclusion: for the continuation, it needs to be modified in the policy. Run an electronic record; Referral system And family physician; Compilation of medical references; Focus on prevention And mental health; Focus on financial discipline The need for a review of the healthcare reform will bring about a correlation between the real needs of the country And executive plans to achieve macro goals and solve public issues
_||_
آینده‌پژوهی طرح تحول سلامت با کاربست مدل کی یه
چکیده
زمینه: با توجه به گذشت هفت سال از آغاز طرح تحول نظام سلامت و لزوم ارزیابی میزان انطباق این خطمشی با نیازها و خطمشیهای کلان جامعه، پژوهش حاضر با هدف بررسی چگونگی ادامه اجرای این خطمشی به صورت حفظ وضع موجود، اصلاح و یا خاتمه خطمشی طراحی گردید. روش: پژوهش با رویکرد کیفی و با هدف کاربردی اجرا شد. با استفاده از مطالعات کتابخانهای به جمعآوری مستندات لازم در حوزه پژوهش پرداخته شد سپس مصاحبههای نیمه ساختاریافته با 15 نفر از خبرگان و کارشناسان حوزه سلامت، با روش تحلیل تم و مدل خاتمه خطمشی کی یه، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافتهها: با توجه به اینکه طرح تحول سلامت قسمت عمدهای از ایدئولوژی انتخاباتی دولتهای یازدهم و دوازدهم بوده و از پشتوانه حمایتهای قانونی، معنوی و اجتماعی برخوردار است، موجب ادامه اجرای این خطمشی حداقل تا پایان دولت مستقر و ابتدای دولت بعدی خواهد شد. نتیجهگیری: با توجه به تجزیه و تحلیل انجام شده بر اساس مدل کی یه این طرح برای ادامه، نیازمند تغییر و اصلاحات اساسی در خطمشی میباشد. برخی اصلاحات شامل مواردی چون اجرای پرونده الکترونیک، نظام ارجاع و پزشک خانواده، تدوین گایدلاینهای پزشکی، توجه به حوزه پیشگیری و بهداشت روان، تمرکز بر انظباط مالی است. بازنگری در طرح تحول نظام سلامت و اصلاح این خطمشی موجب تطابق بین نیازهای واقعی کشور و برنامههای اجرایی در راستای تحقق اهداف کلان و حل مسائل عمومی خواهد شد.
کلیدواژه: خطمشیگذاری، طرح تحول، نظام سلامت، مدل کی یه، اصلاح خطمشی
مقدمه
برآوردهاي آماري نشان میدهد که ده درصد بهبود در میزان امید به زندگی در بدو تولد، حداقل 3/0 تا 4/0 درصد رشد اقتصادی را به همراه دارد. همچنین مشخص گردید که 7/5 درصد از تولید ناخالص داخلی کشور صرف هزینههاي بهداشت و درمان میشود. مطالعه هزینههاي خانوارهای ایرانی، بیانگر آن است که نزدیک به 60 درصد از هزینههاي مرتبط به سلامت به صورت مستقیم توسط مردم پرداخت شده و حدود چهار درصد از خانوارها به ناچار متحمل هزینههاي کمرشکن ناشی از بروز بیماريها میگردند (نصراله پور،1392). یکی از اثرات جانبی افزایش هزینههای پزشکی، آسیب مالی به خانوادههای دارای مشکلات سلامتی است. بنابراین ایجاد مزایای رفاهی که مرتبط با کاهش هزینههای مراقبتهای بهداشتی باشد اهمیت بنیادین برای خطمشیگذاران سلامت دارد. کشورهای با درآمد بالا، بیشتر تمایل دارند که در بخش مراقبتهای بهداشتی سرمایهگذاری نمایند زیرا کاهش هزینهها باعث بهبود رفاه اجتماعی میشود اما سود حاصل از آن، بالاتر از آنچه تصور میشود است زیرا با کنترل وضعیت سلامتی، بهرهوری کار نیز افزایش مییابد (گومز،2017). امروزه مراقبتهای بهداشتی به طور گستردهای به عنوان یک نیاز اساسی در نظرگرفته شده، اما تعیین معیارهایی معتبر برای محاسبه خط فقر و میزان هزینهها توسط تحلیلگران مراقبتهای سلامت لازم است (رملر،2016). امروزه چالش اصلی تصمیمگیری در مراقبتهای سلامت، آن است که تصمیمات در خصوص منابع مالی، منابع انسانی یا نحوه ارائه خدمات معمولا به طور جداگانه اتخاذ شده و محتوای آنها با چگونگی ارائه نظام سلامت در واقعیت تفاوت دارد (کوزیمسکی،2016). بنابراین اصلاحات مداوم در نظام سلامت موجب به‌روز بودن و انطباق خطمشیهای سلامت با واقعیات اجتماعی میگردد. اصطلاح اصلاح نظام سلامت تعریف گستردهای دارد که منابع، بازیگران و نهادهای مرتبط با تامین مالی، تنظیم مقررات و ارائه همه فعالیتهایی که اهداف اصلی آن ترویج، بازگرداندن و حفظ سلامتی میشود را شامل میگردد (کورنیف،2012). بنابراین خطمشیهای سلامت اشاره به فعالیتها یا تمایل به فعالیتهایی دارد که به وسیله سازمانهای خصوصی، دولتی و یا داوطلبانه‌ای که روی سلامت تاثیرگذارند انجام میشود. در نتیجه خطمشیگذاری یک فرآیند رقابتی است که در آن گروههایی با علایق مختلف در شکلهای متنوعی اقدام به خطمشیگذاری میکنند (سازمان جهانی بهداشت،2005). در سال‌های اخیر، علاقهمندی جدی در بین محققان در چگونگی درک بهتر توسعه خطمشیها و اجرای آنها در ارتقا سلامت دیده میشود. این علاقهمندی ممکن است ریشه در درک متضاد و متفاوت فرآیندهای خطمشیگذاری داشته باشد (روتن، 2010). موانع متعددی برای اصلاحات جامع وجود دارد. بسیاری از افراد و سازمانها نسبت به وضع موجود رضایت دارند حتی اگر دو سوم مراجعه‌کنندگان به نظام سلامت از وضع موجود ناراضی باشند اما اقلیت کمی نسبت به ترک این سیستم به نفع اصلاحات اقدام مینمایند (فوچز، 2005). نظام سلامت کشور ما نيز از اين قاعده مستثني نبوده و به دليل وجود کاستيهاي عمدهای که در ساختار و عملکرد آن مشهود است، همواره ضرورت تغييرات اساسي را به خود دیده است (شادپور، 1385). نصرالهپور و موعودی (1392) در کتابی با عنوان سیاستگذاری مبتنی بر شواهد در نظام سلامت و دستاوردها و چالشهای آن در ایران بیان نمودند که در نظام سلامت ایران، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی سلامت جامعه و به نیابت از دولت نسبت به تبیین جهتگیريها، سیاستها و راهبردها به منظور تأثیرگذاري بر رفتار نقش‌آفرینان درون و بیرون بخش سلامت اقدام مینماید. در طول سه دهه گذشته، با وجود تجربه گفتمانهای سازندگی، اصلاحات و عدالت محور، شاهد آن هستیم که اکثر هزینههای حوزه سلامت بر شانههای خانوارهای ایرانی سنگینی کرده و در مقابل، دولتها سهم ناچیزی از چنین بار سنگینی را متقبل میشوند؛ تسهیمی که ما حصلی جز بیعدالتی گفتمان عدالت در حوزه سلامت جمهوری اسلامی ایران به دنبال نداشته است (صفری،1395). با توجه به اینکه هفت سال از شروع طرح تحول نظام سلامت میگذرد تحلیلگران فنی، خطمشیگذاران، پژوهشگران، نمایندگان مجلس، ذینفعان کلیدی و بسیاری دیگر از گروهها و افراد با بررسیهای دقیق در طول دوره اجرای طرح تحول و هزینههایی که از درآمدهای مالیاتی و نفتی کشور شده است نسبت به شیوه اجرا و تحقق اهداف طرح تحول سلامت انتقاد نمودند بطوری که طرح تحقیق و تفحص از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دستورکار مجلس شورای اسلامی قرار گرفت اما حد نصاب لازم را به دست نیاورد. همچنین با بررسی میدانی و مصاحبه با بیماران و همراهان مراجعه کننده به مراکز آموزشی – درمانی مشخص گردید که تجربیات واقعی این افراد با ذهنیات و تصورات آنان قبل از ورود به مراکز درمانی مغایرت دارد که میتواند نشانه‌هایی از عدم موفقیت طرح مذکور را در اخذ رضایتمندی ذینفعان نهایی به همراه داشته باشد. ارزیابی خطمشی طرح تحول سلامت به تصمیم‌گیران کمک میکند تا با ارزیابی هزینه-منفعت به دست آمده و میزان تحقق اهداف پیش‌بینی شده نسبت به ادامه خطمشی مذکور و یا خاتمه آن تصمیمگیری نمایند. خاتمه خطمشی می تواند در دو وضعیت صورت پذیرد. حالت اول که مورد کنکاش این پژوهش است وقتی است که خاتمه بخشی بر مبنای منطق و اصول باشد. برای مثال خاتمه بر اثر حل معضل عمومی اتفاق افتد یا عدم کارایی خطمشی جاری در مواجه با مسئله مشخص شده باشد و یا مشکلات مالی باعث اولویتبندی اجرای خطمشیها گردد. در حالت دوم خاتمه بر اثر عوامل ذکر شده در حالت اول رخ نمیدهد بلکه بعد از اینکه خطمشی تدوین و ابلاغ گردید از سوی متولیان اجرا رها و معطل میماند و در نهایت آن خطمشی خاتمه مییابد و باعث اتلاف منابع مادی و معنوی، کاهش اعتماد عمومی و فرصت سوزی ملی میگردد (دانایی فرد،1394). با توجه به این که تاکنون کمتر مطالعهای به چگونگی تغییرات در خطمشی طرح تحول نظام سلامت پرداخته است و تقریبا در هیچ مطالعهای مدل تئوریک تغییر نظام خطمشیگذاری این طرح مورد بررسی و تحلیل قرار نگرفته است تلاش گردید تغییرات در خطمشیهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با محوریت طرح تحول نظام سلامت بر اساس مدل کی یه مورد تحلیل و بررسی قرار گیرد تا بر اساس آن بتوان نسبت به آینده این طرح اظهارنظر نمود و به متولیان امر سلامت کشور در خصوص نحوه ادامه و اجرای طرح یاری رساند.
ادبیات پژوهش
طریقت منفرد و همکاران (1387) اظهار نمودند که به موجب اصل بیست و نهم قانون اساسی، برخورداری از تامین اجتماعی شامل بازنشستگي، بیکاری، پیری، از کارافتادگی، بیسرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه، حقی همگانی بوده و دولت موظف است از محل درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایتهای یاد شده را برای آحاد جامعه تامین کند اما بخش قابل توجهی از توان دولت در این زمینه صرف تامین و ارائه خدمات شده و بخش خطمشیگذاری، نظارت و ارزشیابی در آن کم رنگ جلوه مینماید. نیازهای در حال تحول جامعه که نظام سلامت میبایست پاسخگوی آنها باشد، اصلاح و تحول این نظام را در همه کشورهای جهان ناگزیر ساخته است. افزایش کارآیی و اثربخشی خدمات سلامت، برقراری عدالت، تامین مالی پایدار و بهبود مدیریت از اهداف اجرای اصلاحات در نظام سلامت میباشد. نظام سلامت در ایران از گذشته با مشکلات و چالشهای زیادی مواجه بوده است. هر چند اقدامات مختلفی در دولتهای گذشته به منظور کاهش یا رفع این مشکلات انجام شد اما به دلیل عدم تداوم و جامعیت و نیز تغییر شرایط اقتصادی نتوانست نظام سلامت کشور را با تحول جدی مواجه نماید. به عنوان نمونه در سال (1374) دولت وقت تصمیم گرفت قانون بیمه همگانی را با هدف کاهش هزینههای درمانی بیمه شدگان در بیمارستانهای دولتی به زیر۱۰درصد اجرا نماید. اجرای این قانون همزمان با طرح خودگردانی بیمارستانها باعث ایجاد مشکل تأمین هزینههای درمان بیماران فاقد بیمه شد. لذا از سال (1376)، اقداماتی برای پوشش افراد بیمه نشده انجام شد به عنوان مثال به روستاییان، کارتهای بیمه درمان بستری با فرانشیز25 وسپس10درصد اعطاء شد. درسال (1380) این طرح به شهرها رسید و برنامه پوشش بیمهای خویش فرمایان شهری با فرانشیز ۲۵ درصد آغاز شد که در سال (1381) این مقدار به۱۰ درصد کاهش یافت و به این ترتیب58درصد جمعیت کشور تحت پوشش بیمه درمان بستری قرار گرفتند. یکی دیگر از برنامههای مهم نظام سلامت کشور، طرح پزشک خانواده بود. این برنامه از سال (1384) با هدف تقویت نظام ارجاع، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت و کاهش هزینههای غیر ضروری در کلیه مناطق روستایی و شهرهای کمتر از بیست هزار نفر اجرا شد اما اهداف آن محقق نشد و اجرای این طرح نتوانست مشکلات نظام ارجاع را حل نماید، پرونده سلامت و ثبت خدمات تشخیصی و درمانی به طور مطلوب انجام نشد و پزشکان خانواده نیز همچنان از دستمزد و تسهیلات رفاهی، همکاری ناکافی سطوح بالاتر و عدم فرهنگسازی در سطح جامعه ناراضی بودند (پورشیروانی، 1394). طرح‌های مذکور به دلیل عدم یکپارچگی و مشکل تأمین مالی نتوانست نظام بهداشت و درمان کشور را با تحول اساسی مواجه کند. افزایش نرخ تورم و تحریم بخش دارو و درمان کشور، در اوایل دهه90، مشکلات را دو چندان کرد. افزایش تورم و کمبود اقلام دارویی و منابع مالی بخش بهداشت باعث شد هزینههای دارو و درمان افزایش بسیار زیادی پیدا کند به نحوی که هزینههای سلامت تبدیل به یکی از مهمترین بخشهای سبد هزینهای خانوار ایرانی شد. علاوه بر این افزایش هزینههای اقتصادی، نارضایتی پزشکان از تعرفههای پزشکی را افزایش داد و متناسب نبودن نظام تعرفهای با اقدامات تشخیصی و درمانی باعث شکلگیری پدیده زیرمیزی در بخش بهداشت و درمان شد. علاوه بر این به دلیل عدم سرمایهگذاری در بخش بیمارستانی کشور، اغلب بیمارستانها که محل اصلی ارائه و دریافت خدمات درمانی هستند فرسوده شده و نیاز به نوسازی داشتند. در موضوع زایمان به دلایل مختلفی همچون عدم ارائه خدمات مناسب و عدم رعایت شرایط و حریم مادران باردار تمایل به سزارین افزایش چشمگیری داشت به نحوی که ایران را در میان نخستین کشورهای با میزان سزارین بالا در جهان قرار داده بود. این مسائل و برخی مشکلات دیگر، وضعیت نظام بهداشت و درمان کشور را با چالشهای جدی مواجه کرده بود که نارضایتی عمومی از وضعیت نظام سلامت در کشور را به همراه داشت (شیردل، 1395). به دنبال ابلاغ سند چشم‌انداز بیست ساله توسط مقام معظم رهبری، رسالت وزارت بهداشت, درمان وآموزش پزشکی به صورت ارتقاء کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و افزایش مستمر طول عمر سالم تک تک ساکنین و شهروندان ایران از طریق تامین عادلانه و گسترش منطقی خدمات سلامتی، آموزشی و پژوهشی علوم پزشکی مبتنی بر آخرین شواهد معتبر، بیشترین کارایی در بهره‌گیري از منابع، مشارکت منطقی ذینفعان و همکاري بین بخشی براي برخورداري از سالم‌ترین جامعه در سطح کشورهاي منطقه و دستیابی به توسعه پایدار تعریف گردید (برنامه‌پنجم‌توسعه،1388). در طول این سالها شورای سیاستگذاری سلامت کشور با انجام مطالعات و پژوهش‌هایی مانند: گزارش آبان برنامه پنجم توسعه (1388)، پیش نویس سند سیاست مدیریت منابع انسانی بخش سلامت، تحلیل چالشها و روندهای موثر بر نظام سلامت (1390)، تدوین نقشه نظام سلامت: فرآیندهای کلان (1389)، تدوین نقشه نظام سلامت: بررسی تجارب کشورها در برنامهریزی برای تحول نظام سلامت (1389)، نقشه تحول نظام سلامت (1390)، موجب به وجود آمدن اسناد، مطالعات و پژوهش‌های لازم برای زمینه‌سازی اصلاحات در نظام سلامت کشور شد. در نتیجه با روی کار آمدن دولت یازدهم، وزارت بهداشت طرح تحول نظام سلامت را به منظور رفع مشکلات و نارساییهای بهداشت و درمان کشور در دستورکار خود قرار داد. این طرح در ابتدای سال (1393) و پس از ابلاغ سیاستهای کلی نظام سلامت کلید خورد. بنابراین اهداف اصلی طرح تحول نظام سلامت به صورت کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستانهای دولتی، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشكان متخصص مقیم در بیمارستانهای دولتی، ارتقاءکیفیت هتلینگ در بیمارستانهای دولتی، ارتقاءکیفیت خدمات ویزیت در بیمارستانهای دولتی،برنامه ترویج زایمان طبیعی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند و همچنین راه اندازی اورژانس هوایی طراحی گردیده است (حق شناس، 1396).
در ساختار خطمشیگذاري وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعدادي از مراکز و واحدها مسئولیت تولید، ثبت و عرضه شواهد را به عهده دارند که باید به نیازهاي اطلاعاتی واحدهاي بالادست پاسخگو باشند. تعدادي از دبیرخانههاي تخصصی بر اساس مسئولیتهاي سازمانی با بهرهمندي از شواهد تولید شده موجود و بررسی کارشناسانه آن، بر حسب نیاز در حیطههاي مختلف خطمشیسازي مینمایند. خطمشیهاي پیشنهادي در نهایت زیر نظر مقام وزارت یا عالیترین شوراي سلامت بررسی و در صورت لزوم به تصویب میرسد. فرایند تنظیم خطمشی ملی سلامت مستلزم بررسی و در صورت لزوم، تغییر در خطمشیهای موجود نظام سلامت بوده و شامل شش مرحله است: تعریف مسئله، تشخیص علل پدید آمدن، تدوین سیاست، تصمیمگیری سیاسی در مورد برنامههای ابتکاری یا اصلاحات، اجرای برنامهها برای انجام اصلاحات و ارزشیابی پیامدها. با شکلگیری مسائل جدید که خطمشیگذاران باید به آنها بپردازند چرخه یاد شده دوباره فعالیت خود را آغاز میکند (نصراله پور شیروانی،1392).
جدول1: ارتباط بین مراکز تولید کننده شواهد تا نهادهاي تصویب کننده خطمشی در نظام سلامت ایران (نصراله پور شیروانی،1392)
پیشینه پژوهش
در خصوص طرح تحول نظام سلامت مطالعات مختلفی [به عنوان مثال: 26،27،28،29،30،31،32،34،35،36] انجام شده است که هریک به جنبهای از اثرات و نتایج این طرح پرداختهاند. در جدول شماره 2 به تعدادی از مطالعات انجام شده در حوزه خطمشیگذاری نظام سلامت اشاره شده است.
جدول2 : برخی مطالعات انجام شده در خصوص اصلاحات و طرح تحول نظام سلامت
نویسنده | سال | عنوان | نتیجه گیری |
مودب | 1396 | طرح تحول نظام سلامت؛ نگاهی نو به ارایه خدمات سلامت: چالش های فراروی آن | بی تردید توجه به پیش نیازها و پایش مستمر طرح می تواند نقش به سزایی در اجرای هر چه بهتر آن ایفا نماید. |
طیبی | 1396 | تعیین اولویت مداخله دولت در نظام سلامت ایران بر اساس نظرسنجی از خبرگان | بر اساس نظر خبرگان ترتیب هزینه های دولت در نظام سلامت به ترتیب هزینه های بهداشتی با رویکرد پیشگیری شامل بهداشت محیط و نظارت بر مواد غذایی، دارو و کالاهای پزشکی، هزینه های تحقیق و توسعه، مراقبت های سرپایی و آموزش پزشکی، خدمات درمانی، خدمات پرستاری بلند مدت و احداث تاسیسات می باشد. |
محمدی | 1395 | جایگاه و موانع اجرایی طرح پزشک خانواده در نظام سلامت ایران | آنچه در عمل به وقوع پیوست، محدود شدن اجرای آن به روستاها و دو استان فارس و مازندران آن هم به سبک و سیاقی متفاوت از خود برنامه پزشک خانواده است که در این راستا مطالعة موانع اجرایی آن نمایان ساخت که بسیاری از زمینه های اقتصادی، اجتماعی، سیاسی و فرهنگی که لازمه اجرای برنامه بودند، مهیا نبوده، زمینه هایی که نقش کلیدی در موفقیت و شکست هر برنامه ای داشته و در عرصه سیاست گذاری ضرورتاً باید بدانها توجه شود. |
مقیم نوید | 1395 | فرصتها و چالشهای وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در اجرای اصلاحات در نظام سلامت | در این پژوهش در هریک از ابعاد فرصت هاو چالش ها ، مقولههایی مشخص گردید از جمله عوامل ایجادکننده ضعف در محور ساختار سیاستگذاری، برنامهریزی و مدیریت - عوامل ایجادکننده اثربخشی و کارایی پایین نظام سلامت - اعتماد مردم به طرح تحول سلامت- اراده سیاسی مسئولین اجرایی- کنترل هزینههای کمرشکن سلامت با کاهش پرداختی مردم- اجرای گامبهگام و وجود فرصتهای لازم جهت شناسایی مشکلات احتمالی در حوزه اجرا و اصلاح- اهداف مناسب طرح و متناسب با مشکلات سلامت مردم در کشور |
دماری | 1394 | چالش ها و راهکارهای توسعه حوزه بهداشت کشور: از دیدگاه معاونان بهداشت دانشگاههای علوم پزشکی و روسای مراکز بهداشت استان | با توجه به تعدد مشکلات مطرح شده و تمرکز آنها در حیطه تولیت، چالش های موجود و مانع از استقرار مواد قانونی برنامه پنجم توسعه در بخش بهداشت خواهد بود. برای دستیابی به شاخص های برتر سلامت از نوع عادلانه به حداقل ده اقدام ملی نیاز دارند. |
وثوق قدم | 1394 | وزارت بهداشت چگونه منافع عمومی را حفظ می کند؟ | به دلیل تاثیر تولیت بر سه کارکرد دیگر نظام سلامت، عدم توجه به آن دستیابی به اهداف سلامت را دشوار کرده و منابع محدود بخش سلامت را تلف خواهد کرد. به طور سنتی وزرای بهداشت ماموریت های حوزه تامین مالی، تولید منابع و ارائه خدمات پیدا می کنند اما کمترین زمان انرژی برای بهبود نظام تولیت صرف شده است. با کاربست نتایج، نظام تولیتی منطبق بر شواهد علمی پایه گذاری کنند. |
ذهبیون | 1389 | سازمان يادگيرنده را هكاري براي ارتقاي كيفي نظام سلامت | سازمان يادگيرنده به عنوان الگويي مناسب در عصر اطلاعات، نيازمند مطالعه و بررسي در نحوه بهره گيري از آن سيستم هاي بهداشتي است كه غزم جدي پژوهشگران،مسؤولان و سياست گذاران آموزش پزشكي را مي طلبد. |
شریعتی | 1389 | اصلاحات نظام سلامت چرا؟ و چگونه؟ | تغييرات دموگرافيك به همراه افزايش اميد زندگي و طول عمر منجر به افزايش بروز و شيوع بيماريهاي مزمن شده كه در اين شرايط نياز به خدمات و مراقبتهاي بهداشتي افزايش مييابد، از طرف ديگر باافزايش سواد، دانش و آگاهي مردم، توقعات و نيازهاي بيان شده آنان افزايش يافته و اين افزايش تقاضا در كنار بيماريهاي نوپديد و بازپديد مصرف خدمات سلامتي به خصوص در زمينه داروها و فناوريهاي جديد تشخيصي و درماني گران قيمت را افزايش داده است. |
دماری | 1389 | کجا و چگونه براي سلامت، سیاست خردمندانه طراحی کنیم؟ ویژگی هاي سامانه سیاستگذاري سلامت در جمهوري اسلامی ایران | ویژگی های یک سامانه سیاستگذاری سلامت در هفت اصل جلب مشارکت ذینفعان، پاسخگویی اجتماعی، ضمانت اجرا، شایسته سالاری،جایگاه با ثبات، استناد به شواهد علمی، توانایی همکاری و هماهنگی جمع بندی شده است. |
مفهوم خاتمه خطمشی
چارچوبهای کلاسیک، مراحل فرایند خطمشیگذاری را به عنوان یک سیستم چرخهای از تنظیم برنامه، فرمولاسیون، مشروعیت، اجرا، ارزیابی و خاتمه دادن مشخص میکنند (الیزابت،2008). یکی از مشهورترین فرایندهای خطمشی توسط لستر و استوارت که متشکل از شش مرحله میباشد ارائه شده است.
شکل1 : چرخه خطمشیگذاری ( دانایی فرد،1395،267)
خاتمه خطمشی، از گامهای فرایند خطمشیگذاری است که در مقایسه با سایر گامهای این فرایند کمتر مورد توجه دانشمندان حوزه خطمشیگذاری قرار گرفته است. خاتمه خطمشی به عنوان نتیجهگیری تعمدی از پایان کارهای خاص دولتی، رها کردن سازمان، سیاستها یا برنامههای ابتکاری، رها کردن یا لغو سیاستهای پذیرفته شده توصیف میشود (راشل،2016). دلئون پیشنهاد میکند که فعالیتهای دولتی به چهار دسته تقسیم میشوند: عملکردها، سازمانها، سیاستها و برنامهها. عملکردها گسترده وکلی هستند و در یک انتهای طیف قرار دارد، در حالی که برنامهها باریکترین و خاص هستند و در انتهای دیگر طیف قرار دارند. خاتمه دادن میتواند در هر یک از این لایهها اتفاق بیفتد (تورنهات،2009). پایان دادن به یک برنامه، سیاست یا سازمان ممکن است باعث شود مسئولیتها تغییر داده شده یا مجددا جایگزین شوند یا کاملا حذف شوند. گرچه نظریه جامع خاتمه تا به حال توسعه نیافته است، ادبیات موجود، مجموعههای متعددی از عوامل را که به نظر میرسد مهم هستند شناسایی کرده است. این عوامل عبارتند از فشار گروهای وابسته، فشار مالی، برنامههای ناکارآمد و ایدئولوژی سیاسی که اغلب در تعیین تداوم یا خاتمه سیاست، موثر است (مارک،1996). دلئون در سال 1978 شش مانع عمومی برای برنامهریزی و اجرای خاتمه خطمشی را مشخص نمود که شامل بی میلی فکری، بقاء سازمانی، سیستمهای پویا، ائتلافهای ضدخاتمه، موانع قانونی و هزینههای بالای راه اندازی میباشد. این متغیرها در همه تلاشهای فرایند خاتمه خطمشی متداول هستند و تجزیه تحلیل آنها، الگوهای مهمی را در فرایند خاتمه خطمشی فراهم مینماید (گرین وود،1997).
مدل کی یه
کی هدف از مطالعه خود درباره موضوع خاتمه خطمشی را ایجاد چارچوبی تحلیلی از فرآیند خاتمه خطمشی به وسیله تجمیع کردن تئوری هایی از خاتمه خطمشی، تصمیمگیری و ادبیات تئوری سازمان میکند. در این مدل خاتمه خطمشی حاصل یک فرایند دو مرحلهای تصور شده است که با متمایز دانستن عوامل محرک شامل: مسائل مالی، نارسایی درک شده خطمشی، تغییر ایدئولوژیک و عوامل بستر تصمیمگیری شامل ساختار دولت، ویژگیهای خطمشی، نفوذ گروههای ذینفع و ویژگیهای جامعه یک مدل دو مرحلهای را پیشنهاد کرده است (دانایی فرد،1395).
عوامل محرک:
مسائل مالی: سازمانها برای حفظ موجودیت و خطمشیهای خود به منابع محیط وابستگی دارند. کاهش تواناییهای محیط برای حمایت از سازمانها میتواند به عنوان تهدیدی برای حفظ سازمان شناخته شود. مسائل عمومی به منابع مالی دولت متکی است و کاهش منابع دولتی، احتمال افزایش خاتمه خطمشی را به دنبال دارد (فرانتز،1997).
شکست خطمشی: پاسخگویی به نیازهای جامعه شاخص مناسبی برای موفقیت یا شکست یک خطمشی دولتی محسوب میگردد و عدم موفقیت برای این هدف، فشار برای ایجاد تغییر ، اصلاح یا خاتمه خطمشی را به وجود میآورد (هریس،1997).
تغییر ایدئولوژیک: تغییرات ایدئولوژیک، فشارهای ذهنی و احساسی لازم را برای متقاعد کردن سیستم جهت شروع تغییرات فراهم مینماید. اکثر تغییرات ایدئولوژیک مرتبط با خاتمه خطمشی، مرتبط به نقش دولت میباشد. تغییر در ترجیحات شهروندان و یا سیاسیون در جهت کاهش اندازه دولت بر افزایش تلاشها برای خاتمه خطمشی تاثیرگذار است (راشل،2016).
شکل2 : مدل تصمیمگیری خاتمه خطمشی (کی یه، 2007، 33)
عوامل بستر تصمیمگیری
ساختار دولت: ساختار از سه طریق بر پیامدهای خطمشی تاثیر میگذارد: نخست، تصمیم گیرندگان در هنگام اخذ تصمیم از رویههای عملیاتی و قوانینی که از ساختار دولت مشتق میشود تاثیر میپذیرند. دوم، طراحی ساختار دولتی این امکان را برای مقامات دولتی فراهم مینماید تا از اختیارات مدیریتی و قدرت سیاسی در مورد خاتمه خطمشی استفاده نمایند. سوم، ساختار دولت نقش بالایی در شکلدهی هنجارهای رسمی و غیررسمی و ترجیحات ارزشی بازیگران دارد (هریس،1997).
ویژگیهای خطمشی: ویژگیهای مانند اندازه خطمشی، تقاضا برای خدمات حاصل از اجرا و ظرفیت بخش خصوصی، بر تصمیم درباره خاتمه خطمشی تاثیرگذار است.
گروههای ذینفوذ: گروهها از طریق اعمال نفوذ در سیستمهای قانونگذاری، اجرایی و قضایی موجب مطرح شدن مسائل عمومی، بهبود راه حلها و ارائه اطلاعات مهم و تخصصی برای قانونگذاران میشوند. در فرایند خاتمه خطمشی گروههای ذینفوذ به عنوان یک ائتلاف حامی خاتمه یا ضدخاتمه فعالیت مینمایند. کارکنان بخش عمومی به علت تاثیرپذیری مستقیم از اثرات منفی و شخصی بر کارکنان درگیر در آن خطمشی یکی از قویترین گروههای ذینفوذ محسوب میشوند (تورنهات،2009).
ویژگیهای جامعه: ویژگیهای جامعه بر ترجیحات مقامات دولتی تاثیرگذار است. تعهد جامعه در برابر ارائه خدمت و فلسفه سیاسی نسبت به اندازه و نقش دولت به عنوان دو ویژگی مهم میتواند بر تصمیم خاتمه خطمشی تاثیرگذار باشد (الیزابت،2008).
گونه شناسی خاتمه خطمشی
این گونه شناسی برای تبیین ریسک خاتمه خطمشیها بکار برده میشود و دارای دو بعد می باشد. بعد اول به میزان درهم تنیدگی یک خطمشی با ایدئولوژی اصلی حزب حاکم بر میگردد. بعد دوم به جامعههدف آن خطمشی مرتبط است.
جدول3: گونه شناسی خاتمه بخشی خطمشی (باور، 2009)
وزن جامعه هدف | درهم تنیدگی ایدئولوژی حزبی | |||
اصلی | حاشیهای | |||
زیاد | خطمشی مقدس | خطمشی قابل مذاکره | ||
کم | خطمشی ارتدکسی | خطمشی قابل اغماض | ||
احتمال خاتمه برای خطمشیهای مقدس بسیار کم است. به علت میزان بالای درهم تنیدگی این نوع خطمشی با ایدئولوژی حزب حاکم و حمایت بالای جامعه هدف از آن، حتی با وجود شاخصهای واضح و روشن از شکست خطمشی، ادامه خطمشی بسیار محتمل است. خطمشیهای ارتدکسی میزان بالایی از درهم تنیدگی را با ایدئولوژی حزب حاکم دارد اما وزن جامعه هدف در آن کم میباشد. به علت وجود میزان درهم تنیدگی بالا احتمال خاتمه این نوع خطمشی کم می باشد. اگر خطمشی برای حزب حاکم در اولویت اصلی نبوده ولی وزن جامعه هدف بالا بوده باشد خاتمه دارای ریسک بالا میباشد که شرایط قابل مذاکره بودن برای خاتمهبخشی را محتمل میداند. خطمشیهای قابل اغماض به دلیل وزن کم جامعه هدف و در حاشیه بودن خطمشی در ایدئولوژی حزب حاکم قابل چشمپوشی و اغماض میباشد. این حالت مساعدترین شرایط را برای خاتمه خطمشی ایجاد مینماید. این نوع خطمشیها در حالت انزوای کامل قرار دارند و بیشترین احتمال را برای خاتمهبخشی دارا میباشند (باور، 2009).
روش تحقیق
پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی است. جهت انجام این پژوهش از رویکرد تحلیل کیفی و استراتژی تحلیل تم استفاده شده است. به منظور شناسایی بهتر عوامل موثر در تغییر خطمشیهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اجرای طرح تحول نظام سلامت، ضمن مرور مستندات قانونی مانند قانون برنامه پنج ساله، سند چشم انداز، نقشه تحول نظام سلامت و مستندات سازمانی همچون گزارشات، صورتجلسات و مقالات، با 15 نفر از کارشناسان و خبرگان این حوزه مصاحبه های نیمه ساختاریافته انجام شده است. مصاحبهها به روش تحلیل تم و طی مراحلی شامل آشنایی با دادهها، تولید کدهای اولیه، شناسایی تمها، بررسی تمها، الگوی بین تمها و مفاهیم و در نهایت بررسی اعتبار، تجزیه و تحلیل شده است. مشارکت‌کنندگان در این مصاحبهها با استفاده از استراتژی نمونه‌گیري کیفی) نمونه‌گیري گلوله برفی (انتخاب شده‌اند.
سوال اصلی پژوهش: طرح تحول نظام سلامت پس از گذشت هفت سال از اجرای آن، نیازمند کدامیک از تصمیمات حفظ وضع موجود، اصلاح طرح و یا خاتمه طرح میباشد؟
برخی سوالات فرعی مطرح شده در مصاحبههای نیمه ساختاریافته به شرح زیر است:
· وضعیت عوامل محرک تغییر در خطمشی طرح تحول نظام سلامت مانند مسائل مالی، تغییر ایدئولوژیک و شکست خطمشی پس از گذشت هفت سال از اجرا چگونه است؟
· وضعیت عوامل بستر تصمیمگیری در خطمشی طرح تحول نظام سلامت مانند ساختار دولت، ویژگیهای خطمشی، گروههای ذینفوذ و ویژگیهای جامعه چگونه است؟
با استفاده از روش تحلیل تم، به تجزیه و تحلیل مصاحبهها و اکتشاف مضمون‌های مرتبط با موضوع پژوهش جهت همراستایی با مدل کی یه پرداخته شد. دادههاي جمعآوري شده، جزئیات و اطلاعات مطلوبی در زمینه رخدادهاي موثر بر تغییر خطمشی ارائه داد. همچنین مصاحبهها این امکان را فراهم کرد که دادههاي متنوع و متعددی در مورد فرآیند تغییر این خطمشی کسب شود تا بتوان این فرآیند را با مدل کی یه تبیین نمود.
برای حصول اطمینان از روایی پژوهش یا به عبارتی دقیق بودن یافتهها از منظر پژوهشگر، مشارکت کنندگان یا خوانندگان گزارش پژوهش، اقدامات زیر انجام شد:
الف) تطبیق توسط مشارکت کنندگان: مشارکت کنندگان، مرحله کدگذاری را بازبینی و نظر خود را در ارتباط با آن ابراز نمودند و دیدگاههای ایشان در مرحله کدکذاری اعمال شد.
ب) بررسی همکار: 3 تن از اساتید مدیریت به بررسی یافتهها و اظهار نظر درباره مرحله کدگذاری پرداختند.
ج) مشارکتی بودن پژوهش: به طور همزمان از مشارکت کنندگان در تحلیل و تفسیر دادهها کمک گرفته شد (دانایی فرد،1394).
همچنین برای حصول اطمینان از پایایی پژوهش نیز از دو روش زیر استفاده گردید:
الف) یادداشت برداری مفصل و دقیق
ب) کدگذاری ناشناس به کمک کدگذاری که جزء تیم پژوهش نیست.
يكي از بهترين روشها براي سنجش اعتبار، كسب نظر خبرگان است، اگر سؤالاتي كه موضوع پژوهش را هدف قرار دادهاند به تأييد خبرگان برسند، اعتبار پژوهش نيز تأييد ميشود كه در اين پژوهش حاصل شد.
براي سنجش اطمینان‌پذیری نيز روشهاي متفاوتي معرفي شده است كه از آن جمله ميتوان توافق درصدي، روش هولستي، آلفاي كريپندورف، كاپاي كوهن و پاي اسكات را نام برد. در اين روشها، ميتوان كدگذاريها را به دو صورت تكرار كرد يا كدگذاري توسط خود پژوهشگر و با فاصلة زماني معنادار يا درخواست از فرد ديگري كه متخصص اين كار است و پس از آن، مقايسة نتايج اين دو كدگذاري. در اين پژوهش براي تعيين اطمینان‌پذیری كدگذاريها، از ضريب درون موضوعي كاپا1 استفاده شد. از طريق اين ضريب، میتوان ميزان توافق دو اندازه‌گيري (توسط دو نفر يا دو ابزار يا در دو مقطع زماني) را ارزيابي كرد. براي محاسبة اطمینان‌پذیری كدگذاريها در اين روش، بعد از گذشت مدتي، به كدگذاري مجدد تعدادي از مصاحبهها پرداخته شد. آمارة كاپا به شرح زير است:
جدول 4: جدول توافقي در محاسبه ضريب كاپا
کدگذاری نخست
جمع | خیر | بلی |
| |
M1 | b | a | بلی | |
M0 | d | c | خیر | |
N | N1 | N0 | جمع |
پارامتر هايa و d نشان دهندة توافق دو كدگذاري و پارامترهاي c وb نشان دهندة عدم توافق دو كدگذارياند.
درصد توافق مشاهده شده:
رابطه 1) P0=a + b
درصد توافق مورد انتظار:
رابطه 2) Pe=[(n1/n)*(m1/n)]+[(n0/n)*(m0/n)]
ضريب كاپا:
رابطه 3) Kappa=(P0-Pe)/1-Pe
ضريب كاپا بين صفر تا يك متغير است و به صورت درصد بيان میشود. بر اساس منابع موجود دستهبندي قدرت ضريب كاپا به قرار جدول 3 است.
جدول5: مراتب اعتمادپذيري مقادير گوناگون ضريب كاپا در تعيين ميزان توافق بين كدگذاريها
قدرت توافق | مقدار آماره کاپا |
ضعیف | کمتر از صفر |
کم | 2/0-0 |
پایینتر از متوسط | 4/0-21/0 |
متوسط | 6/0-41/0 |
خوب | 8/0-61/0 |
عالی | 1-81/0 |
منبع: حسنقلی‌پور (1396)
بر اساس مقادير ارائه شده در جدول فوق، حداقل مقدار قابل قبول ضريب كاپا، بيش از 6/0 است و مقدار بالاتر از 8/0 در توافق دو ارزشياب، ايدهآل محسوب ميشود (حسنقلی‌پور،1396: 504). که در این پژوهش مقدار ضریب کاپا، 74/0 به دست آمد.
یافتهها
در این پژوهش بر اساس گامهای روش تحلیل تم، برای تحلیل دادهها، متن مصاحبهها چندین نوبت به دقت مورد مطالعه قرار گرفت و سپس کد گذاری شد. پس از این که تمامی دادهها کدگذاری شدند تمها شکل گرفت و پس از بازبینی و تعریف آنها نتایج به صورت تم‌های اصلی و فرعی آشکار شد. با این روش تعداد 115 مفهوم به عنوان کدهای اولیه مورد شناسایی قرار گرفتند. سپس با رویکرد استقرایی مفاهیم شناسایی شده در چند مرحله تجمیع و سرانجام تعداد 25 مفهوم به عنوان تم‌های فرعی، در قالب 7 مفهوم به عنوان تم‌های اصلی دسته‌بندی شدند. با توجه به استفاده از مدل کی یه سعی گردید عناوین انتخاب شده برای تم‌های اصلی با مضامین به کار برده شده در مدل کی یه قرابت معنایی داشته باشد. بنابراین مفاهیم نظري مدل کی یه، شاخصه‌هاي اصلی براي تحلیل دادهها بود و نقش راهنمایی کننده مسیر کدگذاري و طبقه‌بندي دادهها را بر عهده داشته است.
عوامل محرک
مسایل مالی: تامین مالی مطمئن و برنامهریزی شده میتواند به عنوان پیشتوانه اصلی اجرا و بقای یک خطمشی محسوب شود. جهت اجرای طرح تحول نظام سلامت نیز تامین منابع مالی پایدار یکی از دغدغههای اصلی طراحان این طرح بوده است. بنابراین تلاش گردید با تجمیع ردیفهای مرتبط با سلامت در این مسیر حرکت شود. در اولین اقدام با استفاده از قانون هدفمندی یارانهها و اختصاص ده درصد درآمدهای حاصل از هدفمندی یارانهها که در دی ماه 1387 تصویب شده بود گام اول برداشته شد. اختصاص یک درصد درآمد حاصل از مالیات بر ارزش افزوده و همچنین اختصاص بخشی از عوارض حاصل از واردات کالاهای آسیبرسان به سلامت کشور علاوه بر درآمدهای اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و اختصاص بودجههای سالیانه موجب تامین مالی طرح گردید. اما با توجه به گسترش روز افزون ابعاد و عمق طرح تحول سلامت، افزایش بدهکاری بیمهها، تاخیر در پرداخت مطالبات شرکتها، پیمانکاران و کارکنان و همچنین خروج آمریکا از معاهده برجام و آغاز دور جدید تحریمها و افزایش قیمت کالاها، تجهیزات و دارو موجب نگرانی جدی برای ادامه طرح تحول سلامت شد.
تغییر ایدئولوژیک: ایدئولوژی سیاسی یکی از مهمترین عوامل موثر در تصمیم تغییر خطمشی میباشد. طرح تحول نظام سلامت ایران جزء یکی از وعدههای انتخاباتی ریاست محترم جمهور در دوره یازدهم بوده و پس از انتخاب ایشان به عنوان یکی از شعارهای انتخاباتی مورد پیگیری دولت قرار گرفت. با توجه به اهمیت طرح تحول سلامت برای کابینه یازدهم و دوازدهم به عنوان دستاورد بزرگ دولت با وجود تمامی مسائل و مشکلاتی که توسط مخالفین در اجرای طرح مطرح گردیده بود به نظر میرسد دولت همچنان تمایل به ادامه طرح تحول سلامت را داشته باشد.
شکست خط مشی: عملکرد مطلوب خطمشی موجب پاسخگویی به انتظارات جامعه و در نتیجه ادامه خطمشی خواهد شد. با توجه به تعداد بستهها و فازهای برنامهریزی شده در طرح تحول، میتوان کاهش هزینههای پرداختی از جیب بیماران بستری و تحت پوشش قرارگرفتن بیش از ده میلیون نفر از افراد فاقد پوشش بیمهای و بازسازی و نوسازی فضای فیزیکی را به عنوان عملکرد مطلوب خطمشی در نظر گرفت. اما عدم تحقق اهداف از پیش تعیین شده پس از گذشت 5 سال در سایر بستهها و فازها و ابراز نگرانی در خصوص پیشگیری اجباری از سزارین، عدم رعایت عدالت در پرداختیهای کارکنان، عدم تحقق پایگاههای اورژانس هوایی، عدم موفقیت در نگهداری پزشکان متخصص در مناطق محروم، ناتوانی در ارتقا کیفیت ویزیتها و همچنین بهبود ناکافی هتلینگ و ادامه داشتن سرگردانی همراهان جهت تامین برخی تجهیزات و کمبودهای دارویی موجب پاسخگویی ناکافی به انتظارات جامعه شده است. همچنین عدم لحاظ نمودن برخی از مصوبات قانونی مانند پرونده الکترونیک، نظام ارجاع و پزشک خانواده در این طرح انتقادات فراوانی را موجب گردید.
عوامل بستر تصمیمگیری
ساختار دولت: ساختار دولتها از سه طریق: رویههای عملیاتی و قوانین، اختیارات مدیریتی و قدرت سیاسی و همچنین هنجارهای رسمی و غیررسمی و ترجیحات ارزشی، رفتار بازیگران را شکل میدهد. طرح تحول نظام سلامت با توجه به نگرش متولیان وزارت بهداشت در خصوص تاکید بر مقدم بدون درمان بر پیشگیری در شرایط آن روز کشور و بدون ارائه به مجلس شورای اسلامی و پس از کارشناسی بدنه وزارت بهداشت، بر اساس رویهها و قوانین داخلی ابلاغ و اجرایی گردید. و با استفاده از ساختار و تشکیلات قبلی و تاسیس دبیرخانه طرح تحول نظام سلامت و همچنین بهرهبرداری از سامانه رسیدگی به شکایات مردمی190 و ساماندهی شرکتهای فعال در حوزه تجهیزات پزشکی از طریق سامانهای ویژه به این طرح رویکردی اجرایی بخشید.
ویژگیهای خطمشی:
ویژگیهایی مانند اندازه خطمشی، تقاضا برای خدمات حاصل و ظرفیت بخش خصوصی برای جایگزینی خطمشی، بر تصمیم به تغییر خطمشی، تاثیرگذار میباشند. طرح تحول با یک جامعه هدف گسترده و تاثیرگذاری بر تمامی جمعیت کشور اجرا گردید. این گستردگی و پوشش تمام جمعیت ایران یکی از دلایل منتقدین به ادامه طرح بوده است. زیرا معتقد بودند که در این طرح، افراد غنی و فقیر به طور یکسان از مزایای طرح استفاده نمودهاند. سطح گستردگی و جمعیت بهرهمند از این طرح موجب افزایش بیش از انتظار تقاضا برای خدمات حاصل گردید که این موضوع نیز یکی از دلایل انتقادات میباشد. زیرا برخی افراد اقدام به پیگیری مشکلات و بیماریهایی نمودند که سالها به دلایل مختلفی مانند هزینه بالای درمان به دست فراموشی سپرده شده بود. همچنین ساختار درمانی کشور به گونهای طراحی شده است که علاوه بر مراکز درمانی و آموزشی- درمانی تابعه دانشگاههای علوم پزشکی، مراکز درمانی تحت مالکیت بخش خصوصی، سازمان تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، بانکها و وزارت نفت مشغول ارائه خدمت میباشند اما در اجرای این طرح برای مشارکت و استفاده از ظرفیتهای بالقوه این مراکز برای کاهش بار اضافی تحمیلی به بیمارستانهای دولتی، برنامهریزی نشده است.
گروههای ذینفوذ:
خرده سیستم سلامت کشور علاوه بر گروههای ذینفع داخلی مانند پزشکان، اعضای هیت علمی، کارکنان گروههای شغلی متنوع تحت تاثیر گروههای ذینفوذ مانند کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، شرکتهای تجهیزات پزشکی و دارویی، نظام پزشکی، نظام پرستاری، انجمنهای دانشجویی، شرکتهای پیمانکاری و... میباشد که به دنبال تاثیرگذاری بر خطمشیها میباشند و تغییر در خطمشیها میبایست با لحاظ کردن منافع عمومی و رعایت ملاحظات گروههای ذی نفوذ تنظیم، اجرا، ارزیابی و خاتمه یابد. در ابتدای اجرای طرح تحول یکی از مهمترین گروههای داخلی منتقد، کادر پرستاری و نظام صنفی پرستاران بوده است که نسبت به عدالت توزیعی در پرداختها به شدت اعتراض نمودند. همچنین اختلاف در بین گروههای تخصصی پزشکی به دلیل تفاوت در افزایش تعرفهها نیز در ادامه اجرای طرح آشکار گردید. همچنین تعدادی از مدیران ارشد و وزرا سابق وزارت بهداشت و گروههای سیاسی مخالف نیز جزء منتقدین طرح بودهاند.
ویژگیهای جامعه:
ویژگی جامعه بر ترجیحات مقامات دولتی تاثیرگذار است و مشوقهایی برای نوع خاصی از رفتار را مهیا میکند و در نتیجه پیامدهای خطمشی را تحت تاثیر قرار میدهد (دانایی فرد،1395). تامین سلامت آحاد ملت یکی از مهمترین دغدغههای مسئولین و تقاضاهای جامعه است به طوری که علاوه بر قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران در برنامههای پنج ساله توسعه و چشم انداز بیست ساله و سیاستهای کلی سلامت تصریح شده، طرح تحول نظام سلامت با اختصاص درصد بالایی از میزان بودجه عمومی دولت و ردیفهای اختصاص یافته برای اجرای آن، شاخص مناسبی برای سنجش تعهد و الزام جامعه نسبت به حوزه سلامت میباشد. با توجه به اینکه فلسفه سیاسی نظام حکومتی ایران بر پایه خدمتگزاری به مردم طراحی شده است و این نقش در قانون اساسی به وضوح مشخص گردیده، دولت خود را مکلف به تامین سلامتی آحاد جامعه میداند.
بحث و نتیجهگیری:
در این پژوهش با استفاده از مدل خاتمه خطمشی کی یه و بررسی عوامل موثر در آینده پژوهی تصمیم به تغییر خطمشی، مشخص گردید که طرح تحول نظام سلامت، برای ادامه راه نیازمند اصلاح خطمشی موجود میباشد. طرح تحول نظام سلامت به دلیل اینکه یکی از شعارهای اصلی رییس جمهور محترم دورههای یازدهم و دوازدهم بوده و بر تعداد زیادی از جمعیت کشور به طور مستقیم و غیر مستقیم تاثیرگذار بوده است باعث افزایش وزن جامعه هدف خطمشی شده و به صورت یک خطمشی مقدس و منزه در جامعه مطرح میباشد. بیانات مقام معظم رهبری در خصوص اینکه بیمار به غیر از درد و رنج بیماری نبایستی نگرانی دیگری داشته باشد به همراه حمایتهای قانونی و برنامهای، موجب ادامه این طرح حداقل تا پایان دوره ریاست جمهوری دوازدهم خواهد شد. اما به نظر میرسد که در صورت پیروزی جناح سیاسی رقیب در انتخابات سیزدهم ریاست جمهوری و تغییر ایدئولوژی دولت، به جای اصلاح خطمشی، از شیوه ابداع خطمشی یا جانشینی خطمشی استفاده خواهند نمود. مقیم (1395) در مطالعه فرصتها و چالشهای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای اصلاحات در نظام سلامت در هر یک از ابعاد فرصتها و چالشها، به مقولههایی مانند عوامل ایجادکننده ضعف در ساختار سیاستگذاری، برنامهریزی و مدیریت، عوامل ایجادکننده اثربخشی و کارایی پایین نظام سلامت، اعتماد مردم به طرح تحول سلامت، اراده سیاسی مسئولین اجرایی، کنترل هزینههای کمرشکن سلامت با کاهش پرداختی مردم، اجرای گام به گام و وجود فرصتهای لازم جهت شناسایی مشکلات احتمالی در حوزه اجرا و اصلاح، اهداف مناسب طرح و متناسب با مشکلات سلامت مردم در کشور اشاره نموده است که با نتایج حاصل از این پژوهش در زمینه عوامل مرتبط با بسترهای تصمیمگیری خاتمه خطمشی یعنی ساختار دولت، ویژگیهای خطمشی، گروههای ذینفوذ و ویژگیهای جامعه منطبق میباشد. همچنین طیبی (1396) در تعیین اولویتهای مداخله دولت در نظام سلامت ایران بر اساس نظرسنجی از خبرگان به این نتیجه دست یافت که بر اساس نظر خبرگان، هزینههای دولت در نظام سلامت به ترتیب شامل هزینههای بهداشتی با رویکرد پیشگیری، هزینههای تحقیق و توسعه، هزینه مراقبتهای سرپایی و آموزش پزشکی، خدمات درمانی، خدمات پرستاری بلند مدت و احداث تاسیسات میباشد که با نتایج حاصل از این پژوهش در زمینه عوامل محرک خاتمه خطمشی یعنی مسایل مالی همخوانی دارد. مودب (1396) در مطالعه طرح تحول نظام سلامت؛ نگاهی نو به ارایه خدمات سلامت: چالشهای فراروی آن عنوان نمود بیتردید توجه به پیش نیازها و پایش مستمر طرح میتواند نقش به سزایی در اجرای هر چه بهتر آن ایفا نماید که با عوامل محرک خاتمه خطمشی و توجه به پیش‌نیازها در طراحی خطمشیهای سلامت به دست آمده از این پژوهش منطبق و هماهنگ است. با وجود مشکلات فراوان در مسیر اجرای طرح و عدم تامین منابع مالی پایدار و مشکلات حاصل از تحریم کشور، نیاز به اصلاح خطمشی در زمان کنونی در برخی موارد مشخص و واضح است. برخی از این موارد شامل اجرای پرونده الکترونیک، نظام ارجاع و پزشک خانواده، تدوین گایدلاینهای پزشکی، توجه به حوزه پیشگیری و بهداشت روان، تمرکز بر انظباط مالی، تغییر نگرش در کنترل، نظارت و برخورد بر عملکرد کارکنان و پزشکان متخلف، جلب رضایت سایر گروههای درمانی از طریق عدالت در پرداختها، همراه کردن سایر مراکز درمانی غیردولتی و وابسته جهت کمک به کاهش بار مراجعین میباشد. همچنین از طریق بازنگری در آیین‌نامهها و دستورالعملهای برخی بستههای طرح تحول مانند ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، ارتقاء کیفیت ویزیتها، حضور پزشکان متخصص مقیم در مراکز دولتی، ترویج آموزش و فرهنگسازی زایمان فیزیولوژیک و بی درد و اعمال تغییرات در تعرفههای جراحی سزارین و زایمان طبیعی به اصلاح و ادامه طرح تحول نظام سلامت کمک شایانی نمایند.
تشکر و قدردانی: نویسندگان مقاله بر خود لازم میدانند که از همکاری تمام اساتید و بزرگوارانی که در تهیه این مقاله ما را یاری نمودهاند تشکر و قدردانی نماییم.
تضاد منافع: در انجام مطالعه حاضر، نویسندگان هیچگونه تعارض منافعی نداشتهاند.
حمایت مالی: این مقاله حاصل تحقیق مستقل بدون حمایت مالی و سازمانی است.
منابع
اولیایی منش، علی و همکاران (1395). اجرای طرح تحول نظام سلامت با تأکید بر محور حمایت از ماندگاری پزشكان در مناطق محروم: نتایج و چالشها. مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم، دوره نوزدهم، شماره چهارم، پیاپی 75.
باستانی، پیوند; رضایی، زهره; کاووسی، زهرا و احمدزاده، مهدیه السادات (1395). مقایسه میزان و علل لغو اعمال جراحی در بزرگترین مرکز آموزشی درمانی جنوب کشور قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت. مجله علوم پزشکی صدرا، دوره 4، شماره 2، 77-88.
پورشیروانی، نصراله (1394). اجراى برنامه پزشک خانواده در ایران: دستاوردها و چالشها. مقالات همایش ملی نقد عملکرد دولت یازدهم در حوزه سلامت، 10
جهانی، محمد علی; دادگر، رضا و محمودی، قهرمان (1396). بررسی تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخصهای عملکردی مراکز بیمارستانی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان. فصلنامه یافته، دوره نوزدهم، شماره2
حسنقلی‌پور، حکیمه؛ امیری، مجتبی؛ پورعزت، علی اصغر (1396). توسعه مدل ارزشیابی خطمشی نگهداشت اثربخش اعضای هیئت علمی در آموزش عالی. مدیریت دولتی، دوره 9، شماره 3، 489-516
حقشناس، محمدجواد (1396). بررسی مقایسهای اهداف، برنامه ها و چالشهای طرح تحول نظام سلامت در جمهوری اسلامی ایران، ترکیه و ایالات متحده. مجله دانش ارزیابی، سال 9، شماره31، صص7-37
دانایی فرد، حسن و همکاران (1394). فهم خاتمه خطمشیهای عمومی در ایران: پژوهشی بر مبنای نظریهپردازی داده بنیاد. اندیشه مدیریت راهبردی، سال نهم، شماره اول، پیاپی 17
دانایی فرد، حسن (1395). گفتارهای جدید در خطمشی گذاری عمومی. تهران. دانشگاه امام صادق. چاپ اول
دماری، بهزاد و همکاران (1389). کجا و چگونه براي سلامت، سیاست خردمندانه طراحی کنیم؟ ویژگیهاي سامانه
سیاستگذاري سلامت در جمهوري اسلامی ایران. مجله حکیم، دوره سیزدهم، شماره چهارم، صص 210-218
دماری، بهزاد (1394). چالشها و راهکارهای توسعه حوزه بهداشت کشور، از دیدگاه معاونان بهداشت دانشگاههای علوم پزشکی و روسای مراکز بهداشت استان‌ها. مجله دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی، دوره 13، شماره 1
دماری، بهزاد و همکاران. مرور مدیریت منابع انسانی سلامت و پیشنهاد مداخلات، پروژه مطالعه و تحلیل وضعیت نظام سلامت، دبیرخانه شورای سیاست گذاری و اصلاح نظام سلامت.
دهقان، علی; میرجلیلی، محمدرضا و زارع مهرجردی، محمدحسین (1395). بررسی عملکرد طرح تحول نظام سلامت از دیدگاه مدیران اجرایی بیمارستانهای دانشگاهی استان یزد در سال 1394. راهبردهای مدیریت در نظام سلامت، 1(1)
ذهبیون، شهلا و یوسفی، علی رضا (1389). سازمان یادگیرنده راهکاری برای ارتقاء کیفی نظام سلامت. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی، دوره 10، شماره 5
رشیدیان، آرش; دشمنگیر، لیلا و اکبری ساری، علی (1390). کلاف سر گم در تعرفههای خدمات بالینی: چالشها و راهکارهای اصلاح وضعیت تعرفهگذاری در نظام سلامت ایران. فصلنامه بیمارستان، سال دهم، شماره 4، مسلسل 39
شادپور، کامل (1385). اصلاح نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین، 10(3)
شاه وردی، رضا; عموزاده، اباذر و رضایی بالف، فرزاد (1396). مقایسه کارایی نسبی بیمارستانهای وابسته به علوم پزشکی
بابل و مازندران قبل و بعد از طرح تحول سلامت با تکنیک تحلیل پوششی دادهها. مجله دانشگاه علوم پزشکی بابل، 20(1)
شریعتی، محمد (1389). اصلاح نظام سلامت چرا؟ و چگونه؟. شانزدهمین کنگره اپیدمیولوژی ایران. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شاهرود، 21-22
شیردل، رامین (1395). آسیب شناسی اجرای طرح تحول سلامت در ایران برای سالها 1393 و 1394. تهران، سازمان بازرسی کل کشور، مرکز مطالعات و پژوهش های سلامت اداری و مبارزه با فساد
شورای سیاستگذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران در برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی. گزارش آبان 1388، ویرایش هشتم، صص 192- 194
شورای سیاستگذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (1389). تدوین نقشه نظام سلامت: کلان فرآیندهای تدوین نقشه. گزارش 1389
شورای سیاستگذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تحلیل چالشها و روندهاي موثر بر نظام سلامت، گزارش 1390
صفری شالی، رضا (1395). گفتمان عدالت دولتها پس از انقلاب در حوزه سلامت. فصلنامه مطالعات راهبردی، شماره 74، 89-114
طریقت منفرد، محمد حسین و اخوان بهبانی، علی (1387). اصول و مبانی سیاست ملی سلامت ( مطالعه تطبیقی). تهران. دفتر مطالعات مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی.
طیبی، منیژه و داودی، آزاده (1396). تعیین اولویت مداخله دولت در نظام سلامت ایران بر اساس نظرسنجی از خبرگان. فصلنامه سیاستهای مالی و اقتصادی، دوره 5، شماره19
علی محمدزاده، خلیل; فریدفر، نیلوفر و سیدین، حسام (1394). تأثیر اجراي طرح تحول سلامت بر شاخصهاي کلینیکی، پاراکلینیکی، جراحی و همچنین سطح رضایتمندي بیماران در مجتمع آموزشی، پژوهشی و درمانی حضرت رسول اکرم (ص) در سالهاي 1392 و 1393. مجله علوم پزشکی رازي، دوره 22، شماره 140
فردوسی، مسعود; ریسی، احمد رضا; گنجی، حمید; وصال، سحر; جان نثاری، امیر و یزدی، حمزه (1395). مطالعه شاخص ویزیت- ساعت پس از اجرای بسته ارتقاء کیفیت ویزیت طرح تحول نظام سلامت در یک بیمارستان تخصصی: مورد کاوی مرکز آموزشی درمانی الزهرا(س) اصفهان در سال 1394-1393. مدیریت اطلاعات سلامت، 13(4): 292-296
مقیم، نوید و همکاران (1395). فرصتها و چالشهای وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در اجرای اصلاحات در نظام سلامت. مجله پژوهش سلامت، دوره 1 شماره 3
مودب، فاطمه و همکاران (1396). طرح تحول نظام سلامت: نگاهی نو به ارائه خدمات سلامت: چالشهای فرا روی آن، مجله تحقیقات نظام سلامت حکیم. دوره 20، شماره اول، پیاپی 76، صص1- 8
موسسه ملی تحقیقات سلامت، اهداف و اجزاء طرح تحول سلامت (1396)، http://nihr.tums.ac.ir
مرادی، قباد; پیروزی، بختیار و محمدی بلبان آباد، امجد (1394). ارزیابی پاسخگویی نظام سلامت بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت: مطالعه موردی شهر سنندج 1393-1394، مجله تخصصی اپیدمیولوژی ایران، دوره 11، شماره 4
محمدیزنی، اسمعیل; امامقلی پور، سارا; جعفری پویان، ابراهیم; محمدشاهی، ماریتا (1396). تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های عملکردی بخش اورژانس در بیمارستان های دانشگاههای علوم پزشکی تهران ایران: تحلیل سری زمانی منقطع. مجله طب اورژانس ایران، دوره 5، پیوسته 9
محمدی، آذر; شیانی، ملیحه و رشیدیان، آرش (1395). جایگاه و موانع اجرایی طرح پزشک خانواده در نظام سلامت ایران. فصلنامه علمی پژوهشی رفاه اجتماعی، سال شانزدهم، شماره 62
نصرااللهپور شیروانی، سید داوود; موعودی، سیمین (1392). سیاستگذاری مبتنی بر شواهد در نظام سلامت و دستاوردها و چالشهای آن در ایران. بابل. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی بابل
وثوق مقدم، عباس; دماری، بهزاد و دلاوری، علیرضا (1394). وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی چگونه منافع عمومی را حفظ میکند: تحلیل کارکرد و تولیت و راه آینده. مجله تحقیقات نظام سلامت، دوره 18، شماره 2 پیاپی 69
-Bauer M. W. (2009). Policy termination approach: Critique and conceptual perspectives. A working paper available at: https://www.sowi.hu-berlin.de.
-Elizabeth A. Graddy and Ke Ye. When Do We “Just Say No”? Policy Termination Decisions in Local Hospital Services. The Policy Studies Journal2008; 36(2):219-242.
-Frantz J E. The high cost of policy termination, International Journal of Public Administration 1997, 20:12, 2097-2119, DOI: 10.1080/01900699708525288.
-Fuchs V. R. Ezekiel J. E. (2005), Health Care Reform: Why? What? When? Health Affairs, 24, no.6):1399-1414. doi: 10.1377/hlthaff.24.6.1399.
-Gomes D. B.P. (2017), Health care reform or more affordable health care?. Journal of Economic Dynamics & Control 79 126–153.
-Greenwood J. The succession of policy termination,International Journal of Public Administration1997, 20:12, 2121-2150, DOI:10.1080/01900699708525289.
-Health service planning and policy-making. A toolkit for nurses and midwives.who regional office for the wstern pacific 2005. ISBN 9290611863
-Ke, Ye (2007), Policy Termination: A Conceptual Framework and Application to the Local Public Hospital Context, California: Adissertation Presented to the Faculty of the Graduate School University of Southern California
-Kuziemsky C. (2016), Decision-making in healthcare as a complex adaptive system. Healthcare Management Forum, Vol. 29(1) 4-7.
-Koornneef E. J. (2012), Health system reform in the Emirate of Abu Dhabi, United ArabEmirates.Health Policy. 108 115– 121
-Michael Harris (1997) Policy termination: uncovering the ideological dimension, International Journal of Public Administration, 20:12, 2151-2175, DOI:10.1080/01900699708525290.
-Mark R. D. Implementing Policy Termination-Health Care Reform in Tennessee. Policy Studies Review, 1995/1996,14:3/4.353-374.
-Rachel M. K, Hongtao Yi, and Richard C. f. Applying Policy Termination Theory to the Abandonment of Climate Protection Initiatives by U.S. Local Governments.The Policy Studies Journal 2016; 44(2):176-195
-Remler D. K. (2016), Including health insurance in poverty measurement: The impact of Massachusetts health reform on poverty. Journal of Health Economics 50, 27–35.
-RUTTEN A. (2010), Policy development and implementation in health promotion—from theory to practice. Health Promotion International Vol. 26 No. 3 doi:10.1093/heapro/daq080
-Turnhout E. The rise and fall of a policy: policy succession and the attempted termination of ecological corridors policy in the Netherlands. Policy Sci (2009) 42:57–72. DOI 10.1007/s11077-009-9076-4.
Future research of health transformation plan using ke Ye model
Abstract
Background : Given the 7 years since the start of the Health System Development Plan And the need to assess the extent to which this line is adapted to the needs and policies of the community Objective:The purpose of the study was to examine how the policy was continued to be maintained, modified, or terminated. Methods: This research has been carried out with a qualitative and applied approach. Using library studies, the necessary documentation was gathered in the field of research. Then he conducted semi-structured interviews with 15 experts and experts in the field of health Library studies and interviews were analyzed in the form of a theme analysis method and the end-of-line policy ke ye model. Findings: Given that the health evolution plan is a major part of the electoral ideology of the eleventh and twelfth government It has the support of legal, spiritual and community demands The continuation of the implementation of the line will be deployed at least until the end of the government But according to the analysis done on the basis of the model of the plan. Conclusion: for the continuation, it needs to be modified in the policy. Some modifications included: Run an electronic record; Referral system And family physician; Compilation of medical references; Focus on prevention And mental health; Focus on financial discipline The need for a review of the healthcare reform plan and policy reform will bring about a correlation between the real needs of the country And executive plans to achieve macro goals and solve public issues.
Key words: Policy making; Evolution plan; Health system; Ke Ye model; modified Policy
[1] . Interclass correlation Kappa