Designing a behavioral model for reducing human error in sensitive jobs in the Iranian aviation industry
Subject Areas : Public Policy In Administration
Ebrahim Moradi
1
(PhD student in Public Administration- Organizational Behavoiur- Department of Public Administration- Qazvin Branch- Islamic Azad University- Qazvin- Iran)
mohammad Attaei
2
(Phd in Public Administration-Azad Islamic University- Assistant Professor and Faculty Member- Department of Public Administration- Qazvin Branch- Islamic Azad University- Qazvin- Iran)
mehdi kheirandish
3
(Public Administration, Management, Shahid Sattari Air University, Tehran, Iran.)
Keywords: behavioral pattern, Human Error, Sensitive aviation occupations,
Abstract :
Background: Reducing human error as one of the most important causes of air accidents in the world, is always one of the key goals and important strategies of the aviation industry.Objective: To provide a behavioral model for reducing human error in sensitive jobs of Iranian aviation organizations.Method: In terms of applied-developmental purpose and cross-sectional survey approach has been done. The statistical population included managers of sensitive jobs in the country's aviation industry and used the purposeful method for sampling and continued until theoretical saturation was achieved. Content analysis method and MaxQDA software were used to identify the underlying categories of human error reduction behavioral model and structural-interpretive method and MicMac software were used to present the model.Findings: Individual, group, organizational and environmental factors have affected the human resource system in terms of recruitment, retention, empowerment, skills development and retirement.Conclusion: Based on the influence-dependence power diagram; Individual, group, organizational and environmental factors had high influence and low influence and were in the area of independent variables. Was considered a dependent variable.
الوانی، مهدی؛ بودلایی، حسن. (1391). پدیدارشناسی در مطالعات کارآفرینی، فصلنامه علوم مدیریت ایران، دوره 5، شماره 19، ص 33 تا 61.
آذر، عادل؛ خسروانی، فرزانه؛ جلالی، رضا. (1398)، تحقیق در عملیات نرم، انتشارات سازمان مدیریت صنعتی.
برقعی، هستی؛ منظمی، غزاله؛ مددی، شهریار. (1399). شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی اپراتورهای جرثقیل برجی. بهداشت و ایمنی کار. 1۰ (۱)، ۱۲-۲۳.
جعفری، بهنوش؛ نظامی، زینب؛ جزایری، امین. (1399). شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در صنایع فولاد خوزستان. بهداشت‌کار و ارتقاء سلامت. 4 (1)، 58-69.
جعفری ندوشن، مهدی؛ فاطمه طهماسبی آبدر. 1399. شناسایی و اولویت‌بندی عوامل مؤثر بر بروز خطاهای انسانی و راهکارهای کاهش آن در صنایع نفت و گاز: مرور سیستماتیک. سومین همایش بین‌المللی توسعه فناوری در نفت، گاز، پالایش و پتروشیمی.
جلالی، رستم. (1391). نمونه‌گیری در پژوهش‌های کیفی، مجله تحقیقات کیفی در علوم سلامت، دوره 1، شماره 4، ص 310 تا 320.
دانایی‌فرد، حسن؛ الوانی، مهدی؛ آذر، عادل. (1393). روش‌شناسی پژوهش کیفی در مدیریت: رویکردی جامع، انتشارات صفار.
رنجبر، هادی؛ حق‌دوست، اکبر؛ صلصالی، مهوش؛ خوش‌دل، علی. (1391). نمونه‌گیری در پژوهش‌های کیفی: راهنمایی برای شروع. پژوهش علوم سلامت و نظامی، دوره 2، شماره 3، ص 238 تا 250.
سالاری، سمانه؛ فرخی، مریم؛ خلیلی، آرش. (1398). شناسایی خطاهای انسانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور با روش تجزیه‌وتحلیل پیش‌بینانه خطا. بهداشت و ایمنی کار، 9 (3)، 212-220.
صرافی زاده، علی؛ مدنی، حمید. (1390). سوانح هوایی و تأثیر آن بر توسعه صنعت گردشگری ایران در عرصه جهانی. مطالعات راهبردی سیاست‌گذاری عمومی، 4 (4)، 177-149.
کرمی، اسماعیل؛ گودرزی، زهرا؛ کریمی، علی. (1399). شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در مشاغل حساس. فصلنامه بهداشت در عرصه، 8 (1)، 58-69.
نادری فر، مهین؛ گلی، حمیده؛ قلجایی، فرشته. (1396). گلوله برفی روشی هدفمند در نمونه‌گیری تحقیقات کیفی، نشریه گام‌های توسعه در آموزش پزشکی، دوره 14، شماره 41، ص 101 تا 121.
_||_Bernardes, J. M., Gómez-Salgado, J., Ruiz-Frutos, C., & Dias, A. (2019). Self-reports of musculoskeletal symptoms as predictors of work-related accidents: A hospital-based case-control study. Safety science, 115, 103-109.
Bogdane, R., Gorbacovs, O., Sestakovs, V., & Arandas, I. (2019). Development of a model for assessing the level of flight safety in an airline using concept of risk. Procedia Computer Science, 149, 365-374.
Bove, T. (2002). Development and validation of a human error management taxonomy in air traffic control (Doctoral dissertation, Risø National Laboratory & University of Roskilde).
Darwis, A. M., Nai’em, M. F., & Maksun, S. S. (2021). Trend analysis and projection of work accidents cases based on work shifts, workers age, and accident types. Gaceta Sanitaria, 35, S94-S97.
Hajiakbari, M., Mohammadfam, I., Amid, M., & Mirzaei Aliabadi, M. (2015). Human error assessmentin minefield cleaning operation using human event analysis. Journal of Occupational Hygiene Engineering, 2(3), 38-44.
Hasibuan, C. F., Daeng, P. Y., & Hasibuan, R. R. (2020, May). Human Reliability Assessment Analysis with Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) Method on Sterilizer Station at XYZ Company. In IOP Conference Series: Materials Science and Engineering, 851 (1), 1-12.
Holsti, O. R. (1969). Content analysis for the social sciences and humanities, Reading, MA: Addison-Wesley.
Kim, S., Lee, J., & Kang, C. (2021). Analysis of industrial accidents causing through jamming or crushing accidental deaths in the manufacturing industry in South Korea: Focus on non-routine work on machinery. Safety Science, 13(3), 104-128.
Malka, R. A., Leibovitz-Zur, S., & Naveh, E. (2018). Employee safety single vs. dual priorities: When is the rate of work-related driving accidents lower?. Accident Analysis & Prevention, 121, 101-108.
Metzler, Y. A., Taibi, Y., Bellingrath, S., & Müller, A. (2021). A systematic overview on the risk effects of psychosocial work characteristics on musculoskeletal disorders, absenteeism, and workplace accidents. Applied ergonomics, 95, 103-134.
Monsalvo-Buelvas, J., Tortorella, G., Cómbita-Niño, J., Vidal-Pacheco, L., & Herrera-Fontalvo, Z. (2020). Design of a methodology to incorporate Lean Manufacturing tools in risk management, to reduce work accidents at service companies. Procedia Computer Science, 177, 276-283.
Mullen, J. (2004). Investigating factors that influence individual safety behavior at work. Journal of safety research, 35(3), 275-285.
Porathe, T., Hoem, Å., Rødseth, Ø., Fjørtoft, K., & Johnsen, S. O. (2018). At least as safe as manned shipping? Autonomous shipping, safety and “human error”. In Safety and Reliability–Safe Societies in a Changing World. CRC Press, 5 (2), 417-425.
Rantanen, E., & Hujibrechts, E. J. (2021). Organizational Safety in Airline Operations. In 80th International Symposium on Aviation Psychology, 7 (2), 190-211.
Wiegmann D, Faaborg T, Boquet A, Detwiler C, Holcomb K, Shappell S. 2005. Human error and general aviation accidents: A comprehensive, fine-grained analysis using HFACS. DTIC Document.
طراحی مدل رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس صنعت هوانوردی ایران
چکیده
زمینه: از آن جا که عوامل انسانی در رأس علل رخداد سوانح هوایی قرار می گیرند، لزوم بذل توجه به عوامل انسانی در صنعت هوایی بسیار مهم و حائز اهمیت است.
هدف: طراحی مدل رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس صنعت هوانوردی ایران می باشد.
روش: تحقیق حاضر از نوع کاربردی و همچنین در دسته تحقیقات اکتشافی و توصیفی قرار دارد. این پژوهش با روش آمیخته (کمی-کیفی) انجام‌شده است. جامعه آماری در بخش کیفی شامل مديران مشاغل حساس در صنعت هوايي کشور می باشد. افراد مذکور شامل مدیران باتجربه بالای 15 سال در صنعت هوايي کشور هستند که دارای مدرک تحصیلات تکمیلی و در حوزه رفتار سازمانی دارای دانش و تجربه کافی هستند. فرایند نمونه‌گیری تا رسیدن به اشباع نظری ادامه یافت. براین اساس 11 نفر از افراد واجد شرایط در این مطالعه شرکت کرده‌اند. روش اصلی مورداستفاده در بخش کیفی، روش تحلیل محتوا است که از نرم‌افزار MaxQDA 20 استفاده‌شده است. در بخش کمی جامعه آماری شامل کارکنان مشاغل حساس در صنعت هوایی کشور که جمعا 4521 نفر می باشند با استفاده از فرمول کوکران حجم نمونه 355 نفر براورد شد. روش نمونه گیری نصادفی ساده می باشد. محاسبات مدل‌سازی ساختاری-تفسیری با نرم‌افزار MicMac انجام‌گرفته است.
یافته‌ها: بر مبنای تکنیک دلفی 5 عامل شامل عوامل فردی، گروهی، سازمانی و محیطی و نظام منابع انسانی شناسایی شدند که در خطای انسانی مشاغل حساس تأثیرگذار بوده اند. بر اساس نمودار قدرت نفوذ-وابستگی متغیرهای عوامل فردی، عوامل محیط کار، عوامل گروهی و عوامل سازمانی قدرت نفوذ بالایی داشته (برابر6 ) و تأثیرپذیری کمی (برابر 3) دارند و در ناحیه متغیرهای مستقل قرارگرفته‌اند. متغیر نظام منابع انسانی یک متغیر پیوندی (قدرت نفوذ برابر 2 و تاثیر پذری برابر 2) است و درنهایت متغیر کاهش خطای انسانی نیز از وابستگی بالا (برابر 6) اما نفوذ اندکی (برابر 1) برخوردار است، بنابراین متغیر وابسته محسوب می‌شود. هیچ متغیری نیز در ربع اول یعنی ناحیه خودمختار قرار نگرفته است.
نتیجه‌گیری: اگر قرار باشد آمار حوادث هواپیمایی کاهش یابد؛ عوامل انسانی در هوانوردی باید بهتر درک شوند و علم و دانش مربوط به آن مورد استفاده و بررسی مجدد قرار گیرند. افزایش اطلاعات در خصوص عوامل انسانی در نهایت باعث ایجاد پروازی امنتر خواهد شد.
کلمات کلیدی: الگوی رفتاری، خطای انسانی، مشاغل حساس هوانوردی
مقدمه
یکی از امن ترین روش های حمل و نقل، مسافرت هوایی است .با این حال، حوادث و سوانح حمل و نقل هوایی در سراسر جهان، بدترین کابوس برای کسانی است که از طریق هوا سفر می کنند. در طول زمان، افزایش سفرهای هوایی منجر به افزایش ریسک حوادث حمل و نقل هوایی شده است. این حوادث، ناشی از علل مختلفی است که با توجه به شرایط خاص و مشکلات ممکن است در طی پرواز اتفاق بیفتند؛ اغلب حوادث ویران کنندهای با عواقب وحشتناک هستند و ممکن است منجر به صدمات جدی و یا مرگ و میر شوند و فاجعه به بار آورند . با توجه به آمار ارائه شده توسط انجمن ملی حمل و نقل که به بررسی داده های 20 سال گذشته پرداخته است، حدود %85 از حوادث هوایی ناشی از اشتباهات خلبانان بوده است (امیرخانی، 25:1389). طی سالهای اخیر، اقدامات ایمنی هوانوردی به سوی بهبود فناوری، با تمرکز بر شیوه های مهندسی و عملیاتی جهت یافته اند که به نوبه خود موفقیت های نسبی جهت کاهش بروز رویدادها را در پی داشته اند. با این وجود، اشتباه انسانی قادر به اشتباه انداختن پیشرفت هترین سیستم ها و وسایل ایمنی است. بدین منظور تلاش مضاعفی جهت ارائه برنامه های آموزشی عوامل انسانی1توسعه شخصیت ها و مواردی از این قبیل شروع شده و نهضت بنیادینی برای افزایش یادگیری از اشتباهات انسانی در ایمنی هوانوردی آغاز شده است. علی رغم افزایش آموزش ها، در بیشتر مطالعات آماری اشتباهات انسانی به عنوان عامل اصلی شناخته شده اند. عملکرد افراد در بروز اکثر حوادث هواپیمایی نقش عمده ای را دارد (روح الهی و جلالی،174:1396). شناخت این مطلب که مطالعه عوامل پایه انسانی در صنعت هوانوردی نیازی الزامی است به آموزش هایی در کشورهای متعدد منتهی شد. این شناخت که متاسفانه بر مبنای حوادثی که کاملا از ناکارایی عوامل انسانی سر چشمه گرفته اند، به دست آمده است – باعث تخصیص آموزش های جدیدی در بطن ایکائو2 و در چارچوب انکس 1 (1989) و انکس 6 (1995) و همچنین در انکس 13 (1994) باشد. مطالعات اداره هواپیمایی فدرال امریکا 3در سال 2005 آشکار ساخت که خطای انسانی در ارتباط با حوادث GA چند وجهی می باشد. تجزیه و تحلیل ها حاکی از آن است که بیشترین درصد حوادث در ارتباط با خطاهای مبتنی بر مهارت، خطای تصمیم گیری، نقض قوانین و مقررات و خطاهای ادراکی می باشد. مؤلفه انسانی انعطاف پذیرترین، سازگارترین و با ارزش ترین بخش از سیستم حمل و نقل هوایی است، اما این بخش آسیب پذیرترین بخش نیز می باشد که می تواند با عملکردش اثر منفی بر سیستم بگذارد. خلاصه اطلاعات آماری بوئینگ در سال 1997 از حوادث هواپیماهای جت در سراسر جهان نشان می دهد که 71.7% حوادث از دست رفتن بدنه، در سالهای 1987 تا 1996 از خدمه کابین خلبان ناشی شده است تا عوامل دیگر. این آمار به صراحت نشان دهنده اهمیت نقش مستقیم خطای انسانی و در نتیجه انسان در حمل و نقل هوایی دارند . حتی عوامل دیگری مانند نگهداری و تعمیرات و یا کنترل ترافیک فرودگاه که منجر به وقوع بیش از 10 درصد حوادث میگردند به طور کامل مستقل از خطای انسانی نیست. بسیاری از مسائل کنترل ترافیک فرودگاه و مشکلات نگهداری و تعمیرات از عدم توجه اپراتورها و یا به عبارت دیگر، خطای انسانی ایجاد می شود. علاوه بر تأکید نقش خطای انسانی پرسنل پرواز، به تازگی، بیشترین توجه به سمت کاهش خطای انسانی در نگهداری و تعمیرات و بازرسی هدایت شده است. مطالعات مختلف نیز با توجه به عوامل خطر انسانی برای تعمیر و نگهداری هواپیما انجام شده است (زارع و هممکاران،14:1396). پژوهشگران در استفاده از مدلهایی برای معرفی پیشایندهای خطای انسانی تلاشهای بسیاری انجام دادهاند اما در هیچ‌یک از این‌ها مدل جامعی برای به‌کارگیری در بستر سازمانهای هوانوردی ارائه نشده است؛ در اکثر این پژوهشها عوامل زمینهساز کمتر مورد شناسایی قرارگرفته است. این تحقیق با این سؤال اساسی روبرو است که اجزای اصلی تشکیل‌دهنده الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در صنعت هوانوردی ایران کدم‌اند؟ بنابراین، هدف اصلی این تحقیق ارائه الگوی رفتاری به‌منظور کاهش خطای انسانی در صنعت هوانوردی کشور است.
در ادامه به بررسی اطلاعات گرداوری شده مربوط به سال ۱۳۷۰ تا ۱۳۹۳ تحت نظارت سازمان هواپیمایی کشوری ایران پرداخته خواهد شد نتایج تحقیقات درصد زیادی از سوانح را به اشتباهات و خطاهای انسانی اختصاص داده است که در جزئیات به ساختار سازمانی شرکت ها، در برنامه ریزی، و نادیده گرفتن مسائل و اشتباهات جزئی که منجر به اتفاقات بزرگتر شده است. کنترل بعضی شرایط از عهده انسان خارج است، مثلا شرايط محیطی از نظر آب و هوا، دما، ولی نحوه برخورد با این شرایط می تواند متفاوت باشد که خسارت کمتری را بدنبال داشته باشد در جدول ۶ و شکل ۱ نمودار آمار هفده ساله تعداد پرواز های انجام شده شرکت های هواپیمایی ایرانی در پروازهای داخلی را نشان می دهد. چارت ها و جداول تحقیقات نشان میدهد که از سال ۷۷ تا سال ۸۰ روندی یکسان و متعادل در عملیات پروازهای داخلی کشور اعمال شده است. بعد از وقفه ای با نزول همراه بوده که از سال ۱۳۸۳ تا ۱۳۸۵ شیب نمودار روندی صعودی و با افزایش تعداد پروازها و تعداد ۳ میلیون نفر اختلاف مسافر جابه جا شده نسبت به سال های قبل همراه بوده است. این آمار با وجود ۲ حادثه هوایی و کشته شدن تنها ۳ نفر ثبت شده است که بعد از سال ۸۵ احتیاط و استاندارهای نظارتی بیشتری اعمال شده و تا سال ۸۷ روند پروازها یکسان و بدون تغییرات و بدون هرگونه سانحه ی پروازی ادامه داشته است. از ۸۷ تا ۸۹ با افزایش تعداد پروازها با توجه به آمارهای ثبت شده سازمان هواپیمایی کشوری، یعنی از ۱۱۵۲۶۵ پرواز انجام شده در سال ۸۷ به ۱۴۷۸۵۱ پرواز در سال ۸۹ رسیده است. (شکل1).
شکل1. آمار هفده ساله تعدادپرواز انجام شده شرکتهای هواپیمایی ایرانی در پروازهای داخلی
تعداد مسافرهای جابه جا شده از ۱۲۰۷۴۷۲ مسافر به ۱۶۱۰۴۰۰۴ یعنی رشدی چند درصدی داشته است که در این میان ۷ سانحه در طول این دو سال متمادی رخ داده است. طبق آمار رسمی سازمان هواپیمایی کشوری ۲ سانحه هواپیمای تک موتوره آموزشی و ۵ سانحه هواپیمای مسافربری که سه تای آنها بدون تلفات جانی بوده است. تعداد جمع کشته ها ۱۸۷ نفر بوده که در دو دهه اخیر بی سابقه بوده است (شکل ۲) نمودار آماری شکل ۲ به طور مجموعه ای گزارشی از میزان عملکردی تعداد پروازها و تعداد مسافر جابه جا شده را نشان می دهد.
شکل2. نمودار آماري ميزان عملکردي تعداد پروازها و تعداد مسافر جابجا شده
در سال 1389 با وجود نظارتهاي شديد استاندارد پرواز هواپيمايي کشوري جهت کاهش سوانح هوايي بدليل عدم پشتيباني تعمير و نگهداري و تامين قطعات توسط کارخانجات سازنده هواپيما در جهان و تحريم اقتصادي، همچنين از دست دادن تايم موتورها و بدنه هواپيماها باز هم دچار سوانحي شديم که78 نفر تلفات جاني در پی داشت. روند پروازها تا سال 93 متعادل و شيب نمودار بدون تغييرات مسير خود را طي ميکرده تا اينکه در اواسط سال 1393 با دوحادثه مواجه و منجر به کشته شدن تعداد 40 نفر گرديد. در زمینه خطای انسانی سوانح هوانوردی پژوهش های زیر انجام شده است.
کیانی فلاورجانی (1393) در پژوهشی با عنوان «بررسی نقش خطاهای انسانی در سوانح هوانوردی» بیان می کند که، علل فیزیولوژیکی، حواس پرتی، خستگی، فشار زمان فشار کار پریشانی، آگاهی از موقعیت، اختلال در ارتباطات، آموزش و صلاحیت، رفع مشکلات و تعامل انسان -ماشین به عنوان عامل محرک عمده برای خطاهای انسانی می باشد. شایان ذکر است که عوامل دیگری نیز فراتر ازمخاطرات نام برده شده وجود دارند که می توانند به رخداد یک سانحه هوایی کمک کند .این علل سوانح هوایی شامل مخاطرات ایجاد شده به وسیله پرندگان، دیگر هواپیماهای در حال پرواز، خطاهای کنترل ترافیک هوایی، معایب ساختاری، نیازبه تعمیرات، سوانح هوایی و عملیات جستجو و نجات نیز هستند. علاوه بر تأکید نقش خطای انسانی پرسنل پرواز، به تازگی، بیشترین توجه به سمت کاهش خطای انسانی در نگهداری و تعمیرات و بازرسی هدایت شده است. عملکرد افراد در بروز اکثرحوادث هواپیمایی نقش عمده ای دارد.
برنز و بوناستو4 (2020)، پژوهشی با استفاده از روش‌های ارزیابی خطر احتمالی و نرخ‌داده‌های تصادف تاریخی، تجزیه‌وتحلیلی از میزان قابلیت اطمینان انسانی به حمل‌ونقل هوایی عمومی را انجام دادند. این تجزیه‌وتحلیل، سه نوع اقدامات خلبانان اعم از اقدامات دانش‌محور، اقدامات مبتنی بر قانون و اقدامات مهارت محور را به‌عنوان پارامترهای ناشناخته‌ای از احتمال بروز خطای انسانی بررسی می‌کند. فاکتورهای مختلف شکل‌دهی عملکرد، به‌عنوان ضرایب مشخصی برای این احتمالات در تعیین معادلات توالی تصادف مربوط به خلبان اعمال می‌شوند. این معادلات مطابق با فرکانس‌های تصادفات گزارش‌شده در پایگاه داده‌ی ایمنی هوانوردی عمومی که شامل تقریباً یک هزار تصادف در بیش از بیست میلیون پرواز در سال است، می‌باشد. این معادلات سپس برای مقادیر سه متغیر حل می‌شوند، درنتیجه پایه‌ای تجربی برای انواع اقدامات فرض شده و عوامل شکل‌دهنده‌ی عملکرد مرتبط با آنها ایجاد می‌شود. مدل حاصل‌شده که با داده‌های پیش‌فرض، مورد آزمایش قرار گرفت، همچنین برای تعیین کمیت تأثیرات ارگونومیک و مزایای ایمنی یک سامانه‌ی اولیه که به خلبانان هوانوردی عمومی، کمک‌های شناختی ارائه می‌کند.
کلی، افثیمیو5 (2019)، در پژوهشی چنین آوردند که سوانح پروازهای کنترل‌شده‌ی برخوردی با زمین، تعداد قابل‌توجهی از تلفات را در مقایسه با سایر گروه‌های سوانح به‌حساب می‌آورند. عوامل انسانی در این تصادفات، عوامل مؤثر قابل‌توجهی محسوب می‌شوند. این مقاله بر روی هدف شناسایی عوامل انسانی درگیر در حوادث هوانوردی که منجر به سوانح پروازهای کنترل‌شده‌ی برخوردی با زمین شده‌اند، معطوف است. روش این مطالعه از چارچوب سیستم آنالیز و طبقه‌بندی عوامل انسانی استفاده کرده است تا عوامل مؤثر در 50 سانحه پروازهای کنترل‌شده‌ی برخوردی با زمین را از 24 کشور در طی یک دوره‌ی 10 ساله، یعنی 2007–2017 بررسی کند. این مطالعه نشان داد که این سوانح در گستره‌ی وسیعی از تجربه‌ی خلبانان رخ میدهد و 44% از سوانح در طول مسیر پروازی رخ‌داده است.
روش پژوهش
تحقیق حاضر از نوع کاربردی و همچنین در دسته تحقیقات اکتشافی و توصیفی قرار دارد. این پژوهش با روش آمیخته (کمی-کیفی) انجام‌شده است. جامعه آماری در بخش کیفی این پژوهش شامل مديران مشاغل حساس در صنعت هوايي کشور می باشد. افراد مذکور شامل مدیران باتجربه بالای 15 سال در صنعت هوايي کشور هستند که دارای مدرک تحصیلات تکمیلی و در حوزه رفتار سازمانی دارای دانش و تجربه کافی هستند. در بخش کیفی این مطالعه به‌صورت هدفمند و با روش گلوله برفی به انتخاب نمونه پرداخته شد. فرایند نمونه‌گیری تا رسیدن به اشباع نظری ادامه یافت. براین اساس 11 نفر از افراد واجد شرایط در این مطالعه شرکت کرده‌اند. روش اصلی مورداستفاده در بخش کیفی، روش تحلیل محتوا است که از نرم‌افزار MaxQDA 20 استفاده‌شده است. در بخش کمی جامعه آماری شامل کارکنان مشاغل حساس در صنعت هوایی کشور که جمعا 4521 نفر می باشند با استفاده از فرمول کوکران حجم نمونه 355 نفر براورد شد. روش نمونه گیری نصادفی ساده می باشد. محاسبات مدل‌سازی ساختاری-تفسیری با نرم‌افزار MicMac انجام‌گرفته است.
در این بخش به بررسی تجزیه و تحلیل داده ها پرداخته شده است:
1- آمار توصیفی
بخش کیفی این مطالعه بر اساس دیدگاه 11 نفر از خبرگان حوزه موردمطالعه انجام‌شده است. از منظر جنسیت 7 نفر مرد و 4 نفر زن هستند. ازنظر تحصیلات نیز 3 نفر کارشناسی ارشد و 8 نفر دکتری دارند. ازنظر سنی 2 نفر کمتر از 35 سال، 5 نفر بین 35 تا 45 سال و 4 نفر بیش از 45 سال سن دارند. ازنظر سابقه کاری 7 نفر بین 10 تا 20 سال و 4 نفر بیش از 20 سال سابقه کاردارند.
جدول 1. ویژگی‌های جمعیت شناختی خبرگان
ویژگی‌های جمعیت شناختی | فراوانی | درصد | |
جنسیت | مرد | 7 | 63% |
زن | 4 | 37% | |
سن | کمتر از 35 سال | 2 | 18% |
35 تا 45 سال | 5 | 45% | |
45 سال و بیشتر | 4 | 37% | |
تحصیلات | کارشناسی ارشد | 3 | 27% |
دکتری | 8 | 73% | |
سابقه کاری | 10 تا 20 سال | 7 | 63% |
بالای 20 سال | 4 | 37% | |
کل | 11 | 100% | |
الف- بخش کیفی
برای ارائه الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران، مصاحبه‌های تخصصی نیمه ساختاریافته با خبرگان صورت گرفته است. در این مرحله پیش از شروع مصاحبه پنج پرسش باز در نظر گرفته‌شده است و در طول فرایند مصاحبه این پیش‌بینی در نظر گرفته‌شده است که سؤالات جدیدی نیز مطرح شود. برای اینکه پژوهشگر با عمق و گستره محتوایی داده‌ها آشنا شود، اقدام به بازخوانی مکرر داده‌ها و خواندن داده‌ها به‌صورت فعال (جستجوی معانی و الگوها) گردیده است. سؤالات مصاحبه طراحی الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران در جدول زیر ارائه‌شده است.
جدول 2. سؤالات مصاحبه تحلیل کیفی محتوا
ردیف | پرسش |
1 | به نظر شما عامل انسانی در بروز سوانح هوایی در ایران به چه میزان دخیل است؟ |
2 | اگر بخواهیم مدل رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران را طراحی کنیم، مؤلفه‌های اصلی تاثیرگزار بر این مدل کدم‌اند؟ |
3 | اگر بخواهیم مدل رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل سازمانهای هوانوردی ایران را طراحی کنیم، مؤلفه‌های فرعی تاثیرگزار بر این مدل کدم‌اند؟ |
4 | ازنظر شما مهم‌ترین مؤلفه یا تاثیرگزارترین مؤلفه از میان مؤلفه‌های معرفی‌شده کدامست؟ |
نتایج مصاحبه‌ها با روش تحلیل محتوا مورد تجزیه‌وتحلیل قرار گرفت. برای این منظور متن مصاحبه‌ها چندین بار مطالعه و مرور شد. سپس داده‌ها به واحدهای معنایی در قالب جملات و پاراگراف‌های مرتبط بامعنای اصلی شکسته شد. واحدهای معنایی نیز چندین بار مرور و سپس کدهای مناسب هر واحد معنایی نوشته و کدها بر اساس تشابه معنایی طبقه‌بندی شد. جریان تجزیه‌وتحلیل با اضافه شدن هر مصاحبه به همین ترتیب تکرار شد. مصاحبه‌ها تا رسیدن به اشباع نظری ادامه یافت. ملاک دستیابی به اشباع نظری رسیدن به تکرار در کدهای استخراجی بوده است. تحلیل محتوا مبتنی بر روش پیشنهادی اترید استرلینگ (2001) شامل مضامین پایه، سازمان دهنده و فراگیر صورت گرفت. متن مصاحبه‌ها که پیش از آن به‌صورت فایل متن وارد نرم‌افزار شد، بارها موردمطالعه قرار گرفت و نکات کلیدی آنها به‌صورت کد وارد نرم‌افزار MaxQDA شد. در مرحله کدگذاری باز 365 کد شناسایی گردید. درنهایت از طریق کدگذاری به 7 مقوله اصلی و 50 مضمون پایه پیدا شد. شاخص‌های الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران مستخرج از مصاحبه‌ها به روش تحلیل محتوا در جدول زیر ارائه‌شده است.
جدول 3. شاخص‌های الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران
ابعاد | گویه‌ها |
عوامل فردی | تیپ شخصیتی، مهارت‌های تصمیم‌گیری، هوش هیجانی بالا، روابط خانوادگی، اعتمادبه‌نفس (پرهیز از خودشیفتگی)، اخلاق حرفه‌ای، پرهیز از چند پیشگی، مسئولیت‌پذیری، تجربه کاری، انگیزش، آگاهی موقعیتی |
عوامل محیط کار | ارگونومی، طراحی تجهیزات، طراحی نمایشگرها، صدا، لرزش محیط، نور، محیط داخلی، دمای هوا، وضعیت جوی، روز یا شب بودن زمان عملیات، توپوگرافی اطراف فرودگاه، مناطق نظامی یا ممنوعه در مسیر پرواز، باز یا بسته بودن مسیرهای پروازی + صحت عملکرد تجهیزات زمینی کمک ناوبری |
عوامل گروهی | پذیرش رهبری، مدیریت استرس، شفافیت دستورالعمل‌های کاری و عملیاتی، ارتباطات، تقسیم‌کار، سازمان‌دهی تیم کاری، شفافیت در بیان نقشها، حذف اختلال‌گرها (مانند تلفن همراه) |
عوامل سازمانی | ساختار سازمانی (چشم‌انداز، سیاست‌گذاری‌ها و اولویت‌بندی‌های سازمانی، تشکیلات، روش و فرایندها)، سیستم مدیریت ایمنی سیستم مدیریت ریسک خستگی، مدیریت خطا و تهدید، فرهنگ‌سازمانی، نظام جبران خدمات، تکنولوژی |
نظام منابع انسانی | جذب، نگهداشت، مدیریت عملکرد (توانمندسازی، ارتقاء مهارت، کفایت آموزشی، نظارت و ارزیابی)، بازنشستگی |
مقوله‌های اصلی در قالب عوامل فردی، عوامل محیط کار، عوامل گروهی، عوامل سازمانی، نظام منابع انسانی دسته‌بندی‌شده‌اند.
ب_ بخش کمی
کاهش خطای انسانی شامل کاهش خطا در برنامه‌ریزی، کاهش تخطی (عامدانه)، به حداقل رساندن سهل‌انگاری (خطای ناشی از فراموشی)، کاهش لغزش (خطا در اجرا)، رفع مشکلات ازقلم‌افتادگی و کاهش نقص در عملکرد می‌باشد برای شناسایی روابط درونی شاخص‌ها و ارائه‌ی الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران از روش مدل‌سازی ساختاری-تفسیری6 استفاده‌شده است. الگوی روابط بین شاخص‌های شناسایی‌شده با استفاده از الگوی مندرج در جدول زیر تعیین‌شده است.
جدول 4. علائم مورداستفاده در طراحی الگوی ساختاری-تفسیری
نماد | V | A | X | O |
رابطه | متغیر i بر j تأثیر دارد | متغیر j بر i تأثیر دارد | رابطه دوسویه | عدم وجود رابطه |
با شناسایی روابط شاخص‌ها، ماتریس خودتعاملی ساختاری7 (SSIM) تشکیل‌شده است.
جدول 5. ماتریس خودتعاملی ساختاری الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی
SSIM | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
عوامل فردی (C1) |
| X | X | X | O | V |
عوامل محیط کار (C2) |
|
| V | X | V | O |
عوامل گروهی (C3) |
|
|
| X | O | V |
عوامل سازمانی (C4) |
|
|
|
| V | O |
نظام منابع انسانی (C5) |
|
|
|
|
| V |
کاهش خطای انسانی (C6) |
|
|
|
|
|
|
ماتریس دریافتی8 (RM) از تبدیل ماتریس خود تعاملی ساختاری به یک ماتریس دو ارزشی صفر و یک به دست می‌آید. در ماتریس دریافتی درایه‌های قطر اصلی برابر یک قرار می‌گیرد. همچنین برای اطمینان باید روابط ثانویه کنترل شود. به این معنا که اگر A منجر به B شود و B منجر به C شود در این صورت باید A منجر به C شود؛ یعنی اگر بر اساس روابط ثانویه باید اثرات مستقیم لحاظ شده باشد، اما در عمل این اتفاق نیفتاده باشد باید جدول تصحیح شود و رابطه ثانویه را نیز نشان داد. فرمول زیر روش تعیین دسترسی را با استفاده از ماتریس مجاورت نشان میدهد:
رابطه 1: تعیین ماتریس دسترسی نهایی
ماتریس A ماتریس دسترسی اولیه ماتریس همانی و ماتریس دسترسی نهایی است. عملیات به توان رساندن ماتریس طبق قوانین بولین9 (رابطه 2) صورت می‌گیرد.
رابطه 2: قوانین بولینی
1×1=1; 1+1=1
(آذر و همکاران، 1398، ص 260).
ماتریس دسترسی نهایی در جدول زیر ارائه‌شده است.
جدول 6. ماتریس دستیابی پس از سازگاری
TRM | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
عوامل فردی (C1) | 1 | 1 | 1 | 1 | 1* | 1 |
عوامل محیط کار (C2) | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1* |
عوامل گروهی (C3) | 1 | 1* | 1 | 1 | 1* | 1 |
عوامل سازمانی (C4) | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1* |
نظام منابع انسانی (C5) | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
کاهش خطای انسانی (C6) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
پس از تشکیل ماتریس دستیابی برای تعیین روابط و سطح‌بندی شاخص‌ها باید «مجموعه دستیابی» و «مجموعه پیش‌نیاز» شناسایی شود. برای متغیر
مجموعه دستیابی (خروجی یا اثرگذاری‌ها) شامل متغیرهایی است که از طریق متغیر می‌توان به آنها رسید. مجموعه‌ی پیش‌نیازها (ورودی یا اثرپذیری‌ها) شامل متغیرهایی است که از طریق آنها می‌توان به متغیر رسید.
جدول 7. مجموعه ورودی‌ها و خروجی‌ها برای تعیین سطح
| خروجی: اثرگذاری | ورودی: اثرپذیری | اشتراک |
عوامل فردی (C1) | C1,C2,C3,C4,C5,C6 | C1,C2,C3,C4 | C1,C2,C3,C4 |
عوامل محیط کار (C2) | C1,C2,C3,C4,C5,C6 | C1,C2,C4 | C1,C2,C4 |
عوامل گروهی (C3) | C1,C2,C3,C4,C5,C6 | C1,C2,C3,C4 | C1,C2,C3,C4 |
عوامل سازمانی (C4) | C1,C2,C3,C4,C5,C6 | C1,C2,C3,C4 | C1,C2,C3,C4 |
نظام منابع انسانی (C5) | C5,C6 | C2,C4,C5 | C5 |
کاهش خطای انسانی (C6) | C6 | C1,C3,C5,C6 | C6 |
بر اساس نتایج مدل‌سازی ساختاری-تفسیری، بنابراین متغیر کاهش خطای انسانی (C6) در سطح نخست قرار دارد. پس از شناسایی متغیر (های) سطح اول این متغیر (ها) حذف می‌شوند و مجموعه ورودی‌ها و خروجی‌ها بدون در نظر گرفتن متغیرهای سطح اول محاسبه می‌شود. مجموعه مشترک شناسایی و متغیرهایی که اشتراک آنها برابر مجموعه ورودی‌ها باشد، به‌عنوان متغیرهای سطح دوم انتخاب می‌شوند. متغیر نظام منابع انسانی (C5) در سطح دو قرار دارد و عوامل فردی (C1)، عوامل محیط کار (C2)، عوامل گروهی (C3) و عوامل سازمانی (C4) در سطح سه قرار دارند. مجموعه ورودی‌ها و خروجی‌ها برای هر عنصر در تشکیل ماتریس قدرت نفوذ-وابستگی (تحلیل MICMAC) مورداستفاده قرار می‌گیرد. ماتریس قدرت نفوذ-وابستگی در جدول زیر ارائه‌شده است. در الگو (ISM) روابط متقابل و تأثیرگذاری بین معیارها و ارتباط معیارهای سطوح مختلف به‌خوبی نشان داده‌شده است که موجب درک بهتر فضای تصمیم‌گیری به‌وسیله مدیران می‌شود. برای تعیین معیارهای کلیدی قدرت نفوذ و وابستگی معیارها در ماتریس دسترسی نهایی تشکیل می‌شود.
جدول 8. قدرت نفوذ و میزان وابستگی شاخص‌های الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی
متغیرهای پژوهش | میزان وابستگی | قدرت نفوذ | سطح |
عوامل فردی (C1) | 4 | 6 | 3 |
عوامل محیط کار (C2) | 4 | 6 | 3 |
عوامل گروهی (C3) | 4 | 6 | 3 |
عوامل سازمانی (C4) | 4 | 6 | 3 |
نظام منابع انسانی (C5) | 5 | 2 | 2 |
کاهش خطای انسانی (C6) | 6 | 1 | 1 |
پس از تعیین روابط و سطح شاخص‌های مذکور، می‌توان آنها را به شکل الگویی طراحی نمود. به همین منظور ابتدا شاخص‌ها را برحسب سطح آنها به ترتیب از بالا به پایین تنظیم می‌گردد. در پژوهش حاضر شاخص‌های کیفی در شش سطح قرارگرفته‌اند. الگوی نهایی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران در نمودار زیر نمایش داده‌شده است.
نمودار 1. الگوی رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران
بر اساس نمودار قدرت نفوذ-وابستگی متغیرهای عوامل فردی، عوامل محیط کار، عوامل گروهی و عوامل سازمانی قدرت نفوذ بالایی داشته و تأثیرپذیری کمی دارند و در ناحیه متغیرهای مستقل قرارگرفته‌اند. متغیر نظام منابع انسانی یک متغیر پیوندی است و درنهایت متغیر کاهش خطای انسانی نیز از وابستگی بالا اما نفوذ اندکی برخوردار است، بنابراین متغیر وابسته محسوب می‌شود. هیچ متغیری نیز در ربع اول یعنی ناحیه خودمختار قرار نگرفته است.
نمودار 2. الگوی توسعه‌یافته رفتاری کاهش خطای انسانی در مشاغل حساس سازمانهای هوانوردی ایران
بحث و نتیجه‌گیری
منابع
الوانی، مهدی؛ بودلایی، حسن. (1391). پدیدارشناسی در مطالعات کارآفرینی، فصلنامه علوم مدیریت ایران، دوره 5، شماره 19، ص 33 تا 61.
آذر، عادل؛ خسروانی، فرزانه؛ جلالی، رضا. (1398)، تحقیق در عملیات نرم، انتشارات سازمان مدیریت صنعتی.
برقعی، هستی؛ منظمی، غزاله؛ مددی، شهریار. (1399). شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی اپراتورهای جرثقیل برجی. بهداشت و ایمنی کار. 1۰ (۱)، ۱۲-۲۳.
جعفری، بهنوش؛ نظامی، زینب؛ جزایری، امین. (1399). شناسایی و ارزیابی خطای انسانی در صنایع فولاد خوزستان. بهداشت‌کار و ارتقاء سلامت. 4 (1)، 58-69.
جعفری ندوشن، مهدی؛ فاطمه طهماسبی آبدر. 1399. شناسایی و اولویت‌بندی عوامل مؤثر بر بروز خطاهای انسانی و راهكارهای كاهش آن در صنایع نفت و گاز: مرور سیستماتیك. سومین همایش بین‌المللی توسعه فناوری در نفت، گاز، پالایش و پتروشیمی.
جلالی، رستم. (1391). نمونه‌گیری در پژوهش‌های کیفی، مجله تحقیقات کیفی در علوم سلامت، دوره 1، شماره 4، ص 310 تا 320.
دانایی‌فرد، حسن؛ الوانی، مهدی؛ آذر، عادل. (1393). روش‌شناسی پژوهش کیفی در مدیریت: رویکردی جامع، انتشارات صفار.
رنجبر، هادی؛ حق‌دوست، اکبر؛ صلصالی، مهوش؛ خوش‌دل، علی. (1391). نمونه‌گیری در پژوهش‌های کیفی: راهنمایی برای شروع. پژوهش علوم سلامت و نظامی، دوره 2، شماره 3، ص 238 تا 250.
سالاری، سمانه؛ فرخی، مریم؛ خلیلی، آرش. (1398). شناسایی خطاهای انسانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور با روش تجزیه‌وتحلیل پیش‌بینانه خطا. بهداشت و ايمني كار، 9 (3)، 212-220.
صرافی زاده، علی؛ مدنی، حمید. (1390). سوانح هوایی و تأثیر آن بر توسعه صنعت گردشگری ایران در عرصه جهانی. مطالعات راهبردی سیاست‌گذاری عمومی، 4 (4)، 177-149.
کرمی، اسماعیل؛ گودرزی، زهرا؛ کریمی، علی. (1399). شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در مشاغل حساس. فصلنامه بهداشت در عرصه، 8 (1)، 58-69.
نادری فر، مهین؛ گلی، حمیده؛ قلجایی، فرشته. (1396). گلوله برفی روشی هدفمند در نمونه‌گیری تحقیقات کیفی، نشریه گام‌های توسعه در آموزش پزشکی، دوره 14، شماره 41، ص 101 تا 121.
Bernardes, J. M., Gómez-Salgado, J., Ruiz-Frutos, C., & Dias, A. (2019). Self-reports of musculoskeletal symptoms as predictors of work-related accidents: A hospital-based case-control study. Safety science, 115, 103-109.
Bogdane, R., Gorbacovs, O., Sestakovs, V., & Arandas, I. (2019). Development of a model for assessing the level of flight safety in an airline using concept of risk. Procedia Computer Science, 149, 365-374.
Bove, T. (2002). Development and validation of a human error management taxonomy in air traffic control (Doctoral dissertation, Risø National Laboratory & University of Roskilde).
Darwis, A. M., Nai’em, M. F., & Maksun, S. S. (2021). Trend analysis and projection of work accidents cases based on work shifts, workers age, and accident types. Gaceta Sanitaria, 35, S94-S97.
Hajiakbari, M., Mohammadfam, I., Amid, M., & Mirzaei Aliabadi, M. (2015). Human error assessmentin minefield cleaning operation using human event analysis. Journal of Occupational Hygiene Engineering, 2(3), 38-44.
Hasibuan, C. F., Daeng, P. Y., & Hasibuan, R. R. (2020, May). Human Reliability Assessment Analysis with Human Error Assessment and Reduction Technique (HEART) Method on Sterilizer Station at XYZ Company. In IOP Conference Series: Materials Science and Engineering, 851 (1), 1-12.
Holsti, O. R. (1969). Content analysis for the social sciences and humanities, Reading, MA: Addison-Wesley.
Kim, S., Lee, J., & Kang, C. (2021). Analysis of industrial accidents causing through jamming or crushing accidental deaths in the manufacturing industry in South Korea: Focus on non-routine work on machinery. Safety Science, 13(3), 104-128.
Malka, R. A., Leibovitz-Zur, S., & Naveh, E. (2018). Employee safety single vs. dual priorities: When is the rate of work-related driving accidents lower?. Accident Analysis & Prevention, 121, 101-108.
Metzler, Y. A., Taibi, Y., Bellingrath, S., & Müller, A. (2021). A systematic overview on the risk effects of psychosocial work characteristics on musculoskeletal disorders, absenteeism, and workplace accidents. Applied ergonomics, 95, 103-134.
Monsalvo-Buelvas, J., Tortorella, G., Cómbita-Niño, J., Vidal-Pacheco, L., & Herrera-Fontalvo, Z. (2020). Design of a methodology to incorporate Lean Manufacturing tools in risk management, to reduce work accidents at service companies. Procedia Computer Science, 177, 276-283.
Mullen, J. (2004). Investigating factors that influence individual safety behavior at work. Journal of safety research, 35(3), 275-285.
Porathe, T., Hoem, Å., Rødseth, Ø., Fjørtoft, K., & Johnsen, S. O. (2018). At least as safe as manned shipping? Autonomous shipping, safety and “human error”. In Safety and Reliability–Safe Societies in a Changing World. CRC Press, 5 (2), 417-425.
Rantanen, E., & Hujibrechts, E. J. (2021). Organizational Safety in Airline Operations. In 80th International Symposium on Aviation Psychology, 7 (2), 190-211.
Wiegmann D, Faaborg T, Boquet A, Detwiler C, Holcomb K, Shappell S. 2005. Human error and general aviation accidents: A comprehensive, fine-grained analysis using HFACS. DTIC Document.
Abstract
Background: Since human factors are at the top of the causes of air accidents, the need to pay attention to human factors in the aviation industry is very important.
Objective: To design a behavioral model for reducing human error in sensitive jobs in the Iranian aviation industry.
Method: The present study is of applied type and also in the category of exploratory and descriptive research. This research has been done by mixed method (quantitative-qualitative). The statistical population in the qualitative sector includes managers of sensitive jobs in the country's aviation industry. These people include managers with more than 15 years of experience in the country's aviation industry who have a graduate degree and have sufficient knowledge and experience in the field of organizational behavior. The sampling process continued until theoretical saturation was reached. Accordingly, 11 eligible individuals participated in this study. The main method used in the qualitative part is the content analysis method, which uses MaxQDA 20 software. In a small part of the statistical population, including employees of sensitive jobs in the country's aviation industry, which is a total of 4521 people, the sample size of 355 people was estimated using the Cochran's formula. The sampling method is simple. Structural-interpretive modeling calculations were performed with MicMac software.
Findings: Based on the Delphi technique, 5 factors including individual, group, organizational and environmental factors and human resources system were identified that have been effective in human error in sensitive jobs. According to the influence-dependence power diagram, the variables of individual factors, work environment factors, group factors and organizational factors have high penetration power (equal to 6) and low influence (equal to 3) and are located in the area of independent variables. The human resource system variable is a link variable (penetration power equal to 2 and effectiveness equal to 2), and finally the human error reduction variable has a high dependence (equal to 6) but low influence (equal to 1), so it is considered a dependent variable. No variable is located in the first quarter, ie the autonomous region.
Conclusion: If the number of plane crashes is to be reduced; Human factors in aviation should be better understood and related science and knowledge should be used and re-examined. Increasing information on human factors will ultimately lead to safer flight.
Keywords: Behavioral pattern, Human error, Sensitive aviation occupations
[1] Human factor
[2] ICAO= International Civil Aviation Organization
[3] Federal Aviation Administration
[4] Burns & Bonaceto
[5] Kelly & Efthymiou
[6] Interpretive Structural Modelling
[7] Structural Self-Interaction Matrix, SSIM
[8] Reachability matrix, RM
[9] Boolean rule
