مقاومت آنتی بیوتیکی در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی
الموضوعات :
1 -
الکلمات المفتاحية: دیابت, زخم پای دیابتی, مقاومت آنتی بیوتیکی, درمان ضد میکروبی,
ملخص المقالة :
بيماري ديابت يك مشكل در حال پيشرفت جوامع مدرن امروزي است. برآورد تعداد كل افرادي كه از اين بيماري رنج مي¬برند مشكل است. تقريباً 20 درصد بيماران ديابتي در طول حيات خويش مبتلا به عفونت زخم پا مي¬شوند كه در صورت عدم درمان مؤثر مي تواند كيفيت زندگي اين افراد را مختل سازد. از طرف ديگر درمان اين عارضه بسيار پر هزينه مي¬باشد. عفونت های پا دیابتی DFIs یکی از مسائل مهم بهداشت عمومی است و شناسایی میکروارگانیسم هایی که باعث ایجاد عفونت های مضر چند میکروبی می¬شود برای یافتن درمان مناسب آنتی بیوتیک مفید است. در همین حال، گزارش های بسیاری نشان داده است که مقاومت آنتی بیوتیکی به طور چشمگیری در حال افزایش است. بنابراین تشخیص زود هنگام ضایعات و شروع سریع درمان ضد میکروبی مناسب برای کنترل عفونت و جلوگیری از عوارض و بهبود کیفیت زندگی ضروری است. آزمون حساسیت آنتی بیوتیک مورد نیاز برای مدیریت عفونت است که می¬تواند به انتخاب گزینه های درمانی بهتر کمک کند.
1. Aghili R, Malek M, Baradaran H., Peyvandi AA, Ebrahim Valojerdi A, Khamseh ME., General Practitioners' Knowledge and Clinical Practice in Management of People with Type 2 Diabetes in Iran; The Impact of Continuous Medical Education Programs. Arch Iran Med 2015;18(9):582-5.
2. Alavi SM, Sadami A, Khosravi A, Dasht Bozorg A, Abbasi E, Latifi M. Bacteriology of foot ulcer in diabetic patients hospitalized in Ahvaz Razi hospital; Quarterly Journal of Infectious Diseases and Tropical Medicine, affiliated with the Association of Infectious Diseases Specialist 2006;12(36):67-70.
3. Shanmugam P, Jeya M, Linda Susan S. The Bacteriology of Diabetic Foot Ulcers, with a Special Reference to Multidrug Resistant Strains 2013;7(3):441-445.
4. bahramian S. Prevalence of osteomyelitis and bacteriological causes in diabetic foot ulcer patients referring to Imam Hossein Shahroud Hospital 2017.
5. Shaw J.E, Sicree P.Z. and P.Z Zimmet, Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030, Diabetes Res Clin Pract 2010;87(1):4-14.
6. Rasouli H, Ghorbanalinezhad A. Isolation and Identification of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Based on hla, lukED, sei, and hlg Virulence Genes in Patients with Diabetic Foot Infection in Mazandaran Province. Iranian Journal of Medical Microbiology Iran J Med Microbiol 2017;11(6)191-202.
7. Lipsky B, Peters E, Senneville E, Berendt A, Embil J, Lavery L, et al. Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(S1):163-178.
8. Sarkar P, Balantyne S, Management of Diabetic leg Ulcer. Postgrad Med J, Novembar 2000;76(901)674-82.
9. Fahey T, Sadaty A, Jones W, Et AL. Diabetic Impairs the Late Inflammatory response to Wound healing. J Surg Res 1991;50(4)308-313.
10. S Pinzur M , Diabetic Foot . E Medicine Last updated 2004;25(8):545-9.
11. Mandell G, Bennet J, Dolin R . Cellulitis and soft tissue infection. Principles and Practice of infectious diseases. Sixth edition, Pennsylvania, Churchill living stone 2005;2(86)1046-47.
12. Sengupta S, Chattopadhyay MK, Grossart HP. The multifaceted roles of antibiotics and antibiotic resistance in nature. Front Microbiol 2013;4:47.
13. Nazer M, Darvishi M. Study on the prescription and use of antibiotics and its role in microbial resistance and its effects on resistance economy. Quarterly Journal of Research Lorestan University of Medical Sciences 2017;19(3).
14. Nazer E, A Akhavanesepahi, B Yakhchaly, Nazer MR. Degradation of toluene by highly efficient indigenous isolate. Advances in Environmental Biology 2014; 8(6):1830-1833.
15. Nazer MR, Obeidavi Z, Garmsiri M,. Darvishi M, Taherian P, Nouruzi S. The. Prevalece Rate of HIV co-Infection in HBV and HCV Positive Patients in Lorestan. Provience. Iioab j 2016 ;7(8): 221-225.
16. Mokhayeri H, Nazer MR, Nabavi M. Seroprevalence of Hepatitis B and C in Clinical Staffs (Doctor and Nurse) of the Hospitals in Khorramabad City, Western Iran .International Journal of Medical Research & Health Sciences 2016;11(5):68-72.
17. Avarinjad M, Pouladfar Gh, Bolandparvaz Sh, Satiary Z, Abbasi P and Mardaneh J. Isolation and Antibiotic Susceotbility from Diabetic Foot Infections in Namazee Hospital Southera IRAN. Journal of Pathogens 2015.
18. Ahmadi Z, Tajbakhsh E, Momtaz H. Detection of the antibiotic resistance patern in Staphylococcus aureus isolated from clinical samples obtaines from patients hospitalised in iman reza hospital, kermanshah. Ournal of microbial world 2014;6(4):209-311.
19. Livermore DM. Antibiotic resistance in staphylococci. Int J Antimicrob Agents 2000;16(1):S3-10.
20. de Carvalho MJ, Pimenta FC, Hayashida M, Gir E, da Silva AM, Barbosa CP, Canini SR, Santiago S. Prevalence of methicillin-resistant and methicillin susceptible S. aureus in the saliva of health professionals. Clinics (Sao Paulo) 2009;64(4):295-302.
21. Oliveira DC, Lencastre H. Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:2155-2161.
22. Goetghebeur M, Landry PA, Han D, Vicente C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a public health issue with economic consequences. Can J Infect Dis Med Microbial 2007;18(1):27-34.
23. Chandrakanth RK, Raju S, Patil SA. Aminoglycoside- resistance mechanisms in multidrug resistant Staphylococcus aureus clinical isolates. Curr Microbiol 2008;56(6):558-562.
24. Perez-Vazquez M, Vindel A, Marcos C, Oteo J, Cuevas O, Trincado P, Bautista V, Grundmann H, Campos J. Spread of invasive Spanish Staphylococcus aureus spa-type t067 associated with a high prevalence of the aminoglycoside-modifying enzyme gene ant (4')-Ia and the efflux pump genes msrA/msrB. J Antimicrob Chemother 2009;63(1):21-31.
25. Richard JL1, Sotto A, Jourdan N, Combescure C, Vannereau D, Rodier M, Lavigne JP. Risk factors and healing impact of multidrug-resistant bacteria in diabetic foot ulcers 2008;34(4):363-369.
26. Al Benwan K, Al Mulla A, Rotimi VO. A study of the microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Kuwait. J Infect Public Health 2012;5:1–8.
27. Alfatemi SMH, Motamedifar M, Hadi N, Saraie HSE. Analysis of virulence genes among methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains. Jundishapur J Microbiol 2014;7(6).
28. Abdel-hamed A-HA, Abdel-Rhman SH, El-Sokkary MA. Studies on leukocidins toxins and antimicrobial resistance in Staphylococcus aureus isolated from various clinical sources. Afr J Microbiol Res 2016;10(17):591-599.
29. kanani M, khadiri T, khazaei S, madani S H, malekianzadeh E. Study of Psuedomomas aeroginosa resistance to Ceftizidim and Imipenem in Kermanshah Imam reza hospital during 2006-2011. yafte 2014; 15(4):52-60.
30. Sanchez-Romero I,Cercenado E, Cuevas O, Garcia-Martinez J, Bouza E. Evolution of the antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa in spain: second nationalstudy (2003). Rev Esp Quimioterap 2007;20(2):222-229.
31. Mauldin PD, Salgado CD, Hansen IS, Durup DT, Bosso JA. Attributable hospital cost and length of stay associated with health careassociated infections caused by antibioticresistant Gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:109-11.
32. Zare L, Shenagari M, Khan Mirzaei M, Mojtahed A. Isolation of lytic phages against pathogenic E.coli isolated from diabtic ulcers Iran J Med Microbiol 2017;11(2):34-41.
33. Dufour N, Debarbieux L, Fromentin M, Ricard JD. Treatment of highly virulent extraintestinal pathogenic Escherichia coli pneumonia with bacteriophages. Crit Care Med 2015;43(6):190–8.
34. Abedon ST, Kuhl SJ, Blasdel BG, Kutter EM. Phage treatment of human infections. Bacteriophage 2011;1(2):66-85.
35. Boykoe EJ, Lipsky BA. In: Diabetes in America. Harris MI, editor. Washington DC: National Institutes of Health. Infection and diabetes mellitus 1995;485–496.
36. Haghighatpanah M, Mozaffari Nejad AS, Mojtahedi A, Amirmozafari N, Zeighami H. Detection of extendedspectrum β-lactamase (ESBL) and plasmid-borne blaCTX-M and blaTEM genes among clinical strains of Escherichia coli isolated from patients in the northof Iran. J Glob Antimicrob Resist 2016; 7:110-3.
37. Sulakvelidze A, The challenges of bacteriophage therapy Eur Ind Pharm 2010;10:14-18.
38. Sshahrad bejestani H, Motabar A. Assessment of Diabetic Foot Ulcer’s Predisposing Factors and its Outcomes in Patients with Diabetic Foot Syndrome Hospitalized in Hazrat Rasoul-e-Akram Hospital in Tehran During 1996-2001. Journal of Iran University of Medical Sciences 2004;11(9):77-84.
39. SM Sekhar, N Vyas,1 MK Unnikrishnan, GS Rodrigues,2 and C Mukhopadhyay. Antimicrobial Susceptibility Pattern in Diabetic Foot Ulcer: A Pilot Study 2014;4(5):742–745.
40. Shanker EM, Mohan V, Premalatha G, Srinivasan RS, Usha AR. Bacterial etiology of diabetic foot infection in south India. Eur J Int Med 2005;16:567-70.
رهیاف های نوین در علوم سلولی و مولکولی JNACMS دوره 2 شماره 2 تابستان 1403 Journal homepage: https://sanad.iau.ir/journal/nacms |
|
مقاومت آنتی بیوتیکی در بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی
شیما شنتیائی1*
1.گروه میکروبیولوژی، دانشکده علوم پایه، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد شهرکرد، شهرکرد، ایران
اطلاعات مقاله |
| چکیده |
تاریخچه مقاله: دریافت:17/1/1403 پذیرش:25/3/1403 چاپ:30/6/1403 DOI: |
| بيماري ديابت يك مشكل در حال پيشرفت جوامع مدرن امروزي است. برآورد تعداد كل افرادي كه از اين بيماري رنج ميبرند مشكل است. تقريباً 20 درصد بيماران ديابتي در طول حيات خويش مبتلا به عفونت زخم پا ميشوند كه در صورت عدم درمان مؤثر ميتواند كيفيت زندگي اين افراد را مختل سازد. از طرف ديگر درمان اين عارضه بسيار پر هزينه ميباشد. عفونت پای دیابتی یکی از مسائل مهم بهداشت عمومی است و شناسایی میکروارگانیسمهایی که باعث ایجاد عفونتهای مضر چند میکروبی میشود برای یافتن درمان مناسب آنتی بیوتیک مفید است. در همین حال، گزارشهای بسیاری نشان داده است که مقاومت آنتیبیوتیکی به طور چشمگیری در حال افزایش است. بنابراین تشخیص زود هنگام ضایعات و شروع سریع درمان ضد میکروبی مناسب برای کنترل عفونت و جلوگیری از عوارض و بهبود کیفیت زندگی ضروری است. آزمون حساسیت آنتی بیوتیک مورد نیاز برای مدیریت عفونت است که میتواند به انتخاب گزینه های درمانی بهتر کمک کند.
|
کلمات کلیدی: دیابت، زخم پای دیابتی، مقاومت آنتیبیوتیکی، درمان ضد میکروبی
|
| |
* نویسنده مسئول: Email shantiaee.s@gmail.com |
مقدمه
این مقدمه است. دیابت قندی نوعی اختلال متابولیک شایع است که وقتی پانکراس(لوزالمعده) انسولین تولید نمیکند یا وقتی که بدن نمیتواند از انسولین تولید شده استفاده مؤثر کند، اتفاق میافتد (1). بیماران دیابتی در طول حیات خویش مبتلا به زخم پای عفونی میشوند که علاوه بر تحمیل هزینه ی بالا احتمال بروز عوارضی نظیر قطع اندام تحتانی و متعاقبا مشکلات روحی و حرکتی فراوان و اختلال در کیفیت زندگی پیش میآید (2). به طور عمده عفونت های پای دیابتی، عفونت باکتری های مخلوط شده میباشد و مدیریت مناسب این عفونت ها، بخش انتخاب مناسب آنتی بیوتیک را براساس نتایج آزمایشهای کشت و نتایج حساسیت ضد میکروبی مطرح میکند. آگاهی از میکروبهایی که باعث عفونت میشوند در تعیین مناسب آنتی بیوتیک مفید است (3). از این رو این مطالعه به منظور مروری بر بررسیهای انجام شده بر روی مشخصات باکتریایی زخم پای دیابتی آلوده و الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی جدایه های باکتریال انجام شده است.
دیابت
دیابت یکی از بیماریهای مزمن و بسیار با اهمیت و یک مشکل بزرگ بهداشتی است. طبق تعریف انجمن دیابت آمریکا، دیابت شیرین به گروهی از بیماریهای متابولیک گفته میشود که ویژگی مشترک آنها افزایش سطح قند خون به علت نقص در ترشح انسولین، یا نقص در عملکرد آنها و یا هر دو میباشد. دیابت و عوارض ناشی از آن جمعیت زیادی را در سراسر دنیا مبتلا کرده است و به سرعت در حال گسترش میباشد. به گونه ای که تخمین زده میشود شیوع آن در تمامی گروه های سنی در سراسر دنیا از 8/2 درصد در سال2000 به 4/4 درصد در سال 2030 برسد (4). به طوری که شیوع آن در سال 1985، 30 میلیون نفر، در سال 2010، 285 میلیون نفر بوده و در 2030 میلادی این آمار 439 میلیون نفر افزایش خواهد یافت. با توجه به آمار تزاید بیماری دیابت در جهان، سازمان بهداشت جهانی آن را به عنوان یک اپیدمی نهفته اعلام کرد. این بیماری پنجمین علت مرگ و میر و اولین علت نارسایی مزمن کلیه، قطع پای غیر تروماتیک و نابینایی در بسیاری از جوامع است (5).
زخم پای دیابتی
زخم پا یک عارضه شایع در بیماران دیابتی است که شیوع آن بیش از 25 درصد است سالانه بیش از 1 میلیون نفر از افراد دیابتی پای خود را به علت این بیماری از دست میدهند یعنی هر 30 ثانیه یک قطع ناشی از دیابت اتفاق میافتد (6). بیش از 70 درصد قطع پا در دنیا در افراد دیابتی دیده میشود. تعداد موارد سالانه بستری ناشی از پای دیابتی رو به افزایش بوده که در اکثر موارد ناشی از بیماری های عروقی محیطی است. ریسک فاکتورهای اصلی مستعد کننده زخم پای دیابتی عبارتند از: نوروپاتی، اسکلوپاتی و اختلال در سیستم ایمنی. اصطلاح پای دیابتی، شامل طیفی از ناهنجاری هاست که پای در معرض زخم(پای نوروپاتیک و پای دارای اختلال عروق محیطی) و پای زخم شده و پای شارکوت1 را شامل میشود. در کشورهای پیشرفته بیش از 5 درصد افراد مبتلا به دیابت دچار مشکلات و عوارض پا هستند. تشکیل زخمهای عفونی مهم ترین علت بستری شدن این بیماران در بیمارستان است. مهمترین فاکتور مستعدکننده ابتلا به عفونت در بیماران دیابتی، زخم پا است که اغلب مرتبط با نوروپاتی محیطی است. بیماری عروقی محیطی و اختلالات ایمنی در درجه دوم اهمیت قرار دارند. بیماران مبتلا به ملیتوس به علت نوروپاتی، اختلال عروقی و کاهش عملکرد نوتروفیلها در معرض عفونت های شدید می باشند. از میان این اختلالات فوق، نوروپاتی اهمیت زیادی دارد زیرا این بیماران ممکن است درجه حرارت و درد را حس نکنند و حتی اگر جسم خارجی به کف پای آن ها فرو رود متوجه نشوند. حتی میتواند باعث تغییر شکل انگشتان پا شود به علت اینکه بیماران متوجه فشار کفش بر روی انگشتان نمیشوند. در نهایت پای بیماران در ناحیه کف پا زخم شده که در صورت عدم تشخیص و درمان صحیح عمیق تر شده و می تواند تا استخوان هم پیشرفت کند (4). اغلب زخمها عفونی میشوند و پیشرفت عفونت به سمت بافت نرم استخوان عمدتاً یک فاکتور مهم برای قطع اندام تحتانی است (7). زخم پای دیابتی بیماران دیابتی می تواند خود را به شکل سلولیت، میوزیت، آبسه، فاشئیت نکروزان، آرتریت عفونی، تندینیت و استئومیلیت نشان دهد و سرانجام منجر به آمپوتاسیون اندام تحتانی میشود (6). تقریباً 20 درصد بیماران دیابتی در طول حیات خود مبتلا به عفونت زخم پا میشوند که در صورت عدم درمان مؤثر میتواند کیفیت زندگی را مختل سازد. از طرف دیگر درمان این عارضه بسیار پرهزینه میباشد با توجه به افزایش میزان قطع عضو اندام تحتانی و از طرفی مشکلات روحی و حرکتی که در زندگی افراد بخاطر از دست دادن اندام ایجاد میشود انجام مطالعه ای دقیق، جهت پیشنهاد روشهای پیشگیری و درمان قابل انجام و کم هزینه را لازم مینماید و در این راستا شناخت میکروارگانیسمهای مسئول عفونت برای انتخاب مناسب ترین رژیم درمانی ضرورت دارد (8). اولین قدم پیشگیری از زخم پا شامل کنترل دیابت، ورزش، اجتناب از سیگار کشیدن و حفظ بدن است. ضمناً معاینه پا از لحاظ بریدگیها، تاولها، قرمزی، تورم، ناخن های سیاه شدهی عفونی، میخچه و هر گونه بریدگی لازم میباشد. در این بیماران عواملی نظیر جنسیت (مردها)، قطع قبلی عضو، زخم قبلی، وجود پینه، دفورمیت مفصلی ناشی از اختلال حرکتی و مشکل بینایی و حرکتی به عنوان عوامل خطر قطع عضو شناخته شده اند که بر روی هم اثرات تشدید کننده نیز دارند (9). اکثریت محققین زخمهای پای بیماران دیابتی را ناشی از عوارض نوروپاتی، تروما و دفورمیتی میدانند (10). به طور کلی عفونتهای تهدید کننده اندام را می توان به صورت سلولیت با گسترش بیش از 2 سانتی متر از محیط زخم، آبسه عمقی، اسستئومیلیت یا ایسکمی تعریف کرد. در این عفونتها مخلوطی از کوکسیهای گرم مثبت هوازی، باسیلهای گرم منفی هوازی و انواع ارگانیسمهای بیهوازی دیده میشوند (11). هنگامی که عفونت وجود داشته باشد باید های هوازی بیهوازی درخواست گردد و پس از آن درمان مناسب با آنتیبیوتیکهای وسیع الطیف آغاز گردد. علاوه بر آنتی بیوتیک، برش و تخلیه، برداشت جراحی بافت نرم استخوان و مفصل و در نهایت در صورت لزوم قطع عضو انجام میگردد. در مورد عفونت عمقی، آبسه، سلولیت، کانگرن یا استئومیلیت، بستری نمودن بیمار و درناژ فوری جراحی لازم است. عفونت ممکن است با افزایش ترشحات اگزودایی یا درد موضعی مشخص شود عامل تسریع کننده گانگرن موضعی انگشتها معمولا عفونت است. تشخیص بالینی سلولیت منتشر با آزمایشهای میکروبیولوژیک تکمیل میگردد و معمولا بیش از یک ارگانیسم در بروز آن نقش دارد (2).
آنتی بیوتیک
آنتیبیوتیک که داروی ضد میکروب هم نامیده میشود. دارویی است که با عفونتهای باکتریایی مبارزه میکند. اولین آنتیبیوتیک یعنی پنی سلین را الکساندر فلمینگ کشف کرد. پس از استفاده از آنتیبیوتیکها در دهه 1940، بیماریها و مرگ و میر ناشی از عفونتها به وضوح کاهش پیدا کرد.
مقاومت آنتی بیوتیکی
در مورد منشأ پیدایش مقاومت ابتدا به سالهای ابتدایی قرن بیستم بازگردیم یعنی زمانی که آنتیبیوتیکها کشف شدند و عوامل عفونت را از بین بردند و پس از آن در اواسط قرن بیستم، مصرف کلینیکی آنتی بیوتیکها شروع شد. در همین حال دانشمندان سعی کردند آنتی بیوتیکهای جدیدی را به وجود آورند. این مسأله منجر به شروع تولید آنتی بیوتیکهای جدید و ظهور میکروبهای مقاوم به آنتی بیوتیکها شد و تا به امروز ادامه دارد (12). باکتریها موجودات هوشمند زنده ایی هستند که وقتی مقابل ناسازگاری محیطی قرار میگیرند، عکس العمل نشان میدهند. به بیان دیگر تغییرات ژنتیکی که در باکتریها رخ میدهد منجر به مقاوم شدن آنها و ظهور اشکال مقاوم به آنتیبیوتیکها میشود. بیشتر باکتریها به طور ذاتی حساسند. به عنوان مثال استافیلوکوکها باکتریهایی هستند که ذاتا در 50 سال قبل حتی به پنیسیلین جواب میدادند و لیکن الان استافیلوکوکی را که بتواند به پنیسیلین حساس باشد به ندرت پیدا میکنیم. به طور کلی مکانیسمهای مقاومت مختلفی وجود دارد، وقتی باکتری در معرض آنتیبیوتیک قرار میگیرد امکان بروز جهش در آن وجود دارد یعنی تغییر در اطلاعات ژنتیکی باکتری، توانایی مقاومت به پنیسیلین را به باکتری میدهد. مقاومت میکروبی نوعی مقاومت دارویی است که در طی آن یک میکروارگانیسم علیرغم وجود آنتیبیوتیک در محیط میتواند زنده بماند. توانایی آنتی بیوتیکها در درمان عفونت، بستگی به قدرت آن ها در از بین بردن یا توقف رشد باکتریها دارد. برخی باکتریها نسبت به بعضی آنتی بیوتیکها مقاومت طبیعی دارند، به این معنا که با توجه به طیف اثر آنتی بیوتیکها، برخی آنتی بیوتیکها روی یکسری از باکتریها اثری ندارند. یک نوع دیگر از مقاومت میکروبی اکتسابی است که باکتریها هنگامیکه در مقابل ناسازگاری محیطی قرار میگیرند آن را کسب میکنند. باکتریها موجودات زنده هوشمندی هستند که در مقابل ناسازگاریهای محیطی مانند قرار گرفتن در معرض آنتی بیوتیکها از خود عکس العمل نشان میدهند. به بیان دیگر تغییرات ژنتیکی از جمله جهش که در باکتری رخ میدهد منجر به مقاوم شدن آنها و ظهور باکتریهای مقاوم به آنتیبیوتیکها میشوند. در واقع مصرف بی رویه، نامناسب یا بیش ازحد آنتی بیوتیکها سبب گسترش مقاومت میکروبی میشود. میکروب ها با ایجاد ژن مقاوم در برابر آنتی بیوتیک ها، این مقاومت را از نسلی به نسل دیگر منتقل میکنند و حتی این ژن مقاومت میتواند از یک گونه ی میکروبی به گونه دیگر انتقال یابد. اینجاست که با وجود تجویز آنتیبیوتیک در مقادیر بالا نه تنها نتیجه ای حاصل نمیشود بلکه عوارض جانبی بیشتری به جای گذاشته و عفونت پایدار میماند (13). حال سوال مطرح شده این است که آنتیبیوتیکها چگونه بر فعالیت میکروبها جهت مقاومت زایی تأثیر میگذارند؟ چنانچه مصرف آنتیبیوتیک از میزان تجویز شده توسط پزشک کمتر باشد احتمال بروز مقاومت میکروبی افزایش مییابد چرا که غلظتهای میکروبی زیر حد مؤثر سبب افزایش تعداد باکتریهای مقاوم میشود. کامل نکردن دوره درمان نیز ممکن است در بروز مقاومت میکروبی مؤثر باشد (14،12). یکی از مکانیسمهایی که منجر به مقاومت باکتری در برابر آنتیبیوتیک میشود، قابلیت تولید آنزیم است. ساده ترین مکانیسم آن تولید آنزیم پنیسیلیناز است که باعث هیدرولیز یا از بین بردن آنتی بیوتیک پنی سیلین میشود. باکتریهایی که دچار جهش ژنتیکی شده اند، به محض قرار گرفتن در برابر پنیسیلین تولید آنزیم میکنند. عوامل مختلفی به عنوان عوامل متاژن یا جهش وجود دارند (15،16). مقاومت به آنتی بیوتیک، یعنی میکروبهای بیماریزا که برای مبارزه با آنان آنتی بیوتیک استفاده میشود، با جهش ژنی نسبت به این داروها مقاومت پیدا کنند و نسلهای جدیدی بوجود بیاید که نتوان با آنها مبارزه کرد. از مهم ترین عوامل این مقاومت مصرف خودسرانه ی یا بیش از حد آنتی بیوتیکها است. مقاومت باکتریها به آنتی بیوتیکها یکی از بزرگترین چالش هایی است که سلامت انسان عصر مدرن را تهدید میکند. در دهه های اخیر مصرف آنتی بیوتیکها علاوه بر پزشکی در کشاورزی هم افزایش چشمگیری داشته و آنتی بیوتیکها در دامداری، پرورش مرغ و طیور، پرورش ماهی و آبزیان، تولید محصولات کشاورزی و در باغ های میوه استفاده میشود، بنابراین مقاومت به آنتی بیوتیک، کشاورزی و محیط زیست را هم تحت تأثیر قرار میدهد. توانایی میکروب ها در تغییر تنها به دلیل مقاومت به آنتی بیوتیک نیست. از سال 1987 هیچ رده آنتی بیوتیک تازه ای تولید نشده و در خط تولید شرکتهای داروسازی بزرگ تقریبا هیچ آنتی بیوتیکی نیست. برای تولید آنتی بیوتیک جدید، انگیزه ی اقتصادی کافی وجود ندارد چرا که آنتی بیوتیک ها فقط در صورت لزوم برای یک یا دو هفته مصرف میشوند و به دلیل خطر مقاومت میکروبها، مدت استفاده از آنها محدود است، در حالیکه داروهایی مثل داروی فشار خون یا داروی کاهنده برای تمام عمر مصرف میشوند (13).
تست های حساسیت آنتی بیوتیک
نمونه گیری در شرایط آسپتیک با برداشت یک سوآب از ترشحات چرک و عفونت قسمت زخم پا، به منظور غنی سازی از کشت بلاد آگار و مک کانکی کشت و برای خالص سازی از یک محیط کشت اختصاصی بر اساس نوع باکتریی جدا شده، استفاده میشود. و در صورت رشد میکروب ها و ایجاد کلنی اقدامات تشخیصی شامل رنگ آمیزي گرم و آزمایشات تشخیص افتراقی نوع باکتري(تستهاي بیوشیمیایی) انجام میگردد. همچنین الگوي مقاومت آنتی بیوتیکی باکتریهاي جدا شده با استفاده از روش دیسک دیفیوژن تعیین میشود و قطر هاله عدم رشد اطراف هر یک از دیسکها بر اساس جدول استاندارد 2CSLI و بروشور کیت پادتن طب تفسیر و نتایج به صورت مقاوم و حساس گزارش میشود. در این روش دیسکهای ضد میکروبی که استفاده میشود عبارتند از: آمپی سیلین، آزرتونام، جنتامایسین، آمیکاسین، سفازولین، سلفورکسیم، تترازیدی، تری پیپراسیلین/تازوبکتام، مروپنم، پلی میکسین و کولیستین برای باسیل های گرم منفی. و پنی سیلین، آمپی سیلین، آزیترومایسین، سفوکسیتین، سفتازیدیم، کلرامفنیکل، کلیندامایسین، اریترومایسین، وانکومایسین، تیکوپلاتین، سیپروفلوکساسین، افلوکساسین، لاین زولید و تتراسایکلین برای مطالعه ی الگوی حساسیت کوکسیهای گرم مثبت استفاده میشود (17). آنتی بیوگرام از روش های معمول آزمایشگاهی و تشخیصی بوده که شامل سنجش میزان توانایی یک آنتی بیوتیک برای ممانعت از رشد باکتریها در آزمایشگاه میباشد این توانایی را میتوان با استفاده از روشهای رقیق سازی در لوله و یا کشت میکروارگانیسمها در پلیت اندازه گیری نمود. تداخل هاله های عدم رشد باکتری در اطراف دیسکهای آنتی بیوتیکی، یکی از مشکلات روش های انتشار در آگار میباشد. امروزه از تعیین تایپ مولکولی به روش Multiplex PCR به منظور ردیابی همزمان ژنهای کدکننده مقاومت آنتی بیوتیکی در باکتریها بویژه استافیلوکوکوس اورئوس استفاده میشود. این روش میتواند کاهش دهنده و جلوگیری کننده از حالت اپیدمیک عفونتهای بیمارستانی بوده و در ردیابی منبع عفونت و یا شیوع آن کمک مهمی نماید. در این روش از چند جفت پرایمر اختصاصی برای هدفهای مختلف استفاده میشود. در میکروب شناسی بالینی، با استفاده از این روش امکان شناسایی چندین عامل بیماری در یک نمونه به طور همزمان وجود دارد و میتوان عفونتهای مخلوط را تشخیص داد (18).
میکروارگانیسمهای دخیل در عفونت زخم پای دیابتی:
در عفونت پای دیابتی مخلوطی از کوکسیهای گرم مثبت هوازی و باسیلهای گرم منفی هوازی و انواع میکروارگانیسم های بی هوازی دیده میشوند (2). از جمله میکروارگانیسمهایی که در عفونت پای دیابتی دخالت دارند می توان به استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا، اشریشیا کلی، پروتئوس، کلبسیلا و انتروباکتر و غیره اشاره کرد.
استافیلوکوکوس اورئوس این میکروارگانیسم کوکسی گرم مثبت و بی هوازی اختیاری است و به شکل خوشه در زیر میکروسکوپ دیده میشود. کاتالاز مثبت و کواگولاز منفی است. شایعترین میکروارگانیسم جدا شده از عفونت پای دیابتی استافیلوکوکوس اورئوس است. مهمترین گونه در جنس استافیلوکوکوس از نظر پزشکی محسوب میشود. گاهی اوقات به این باکتری استافیلوکوکوس اورئوس میگویند. اورئوس در لاتین به معنای طلایی است. استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین یا MSRA سویه ی خاصی از این باکتریها هستند که به بیشترین آنتی بیوتیکها مقاوم میباشند. مقاومت آنتی بیوتیکی در استافیلوکوکوس اورئوس به واسطه ی کروموزوم و پلاسمید کنترل میشود. مصرف بیش از حد و بدون نسخه آنتی بیوتیکها با گذشت زمان افزایش مقاومت و کاهش میزان حساسیت باکتری به آنتی بیوتیکهای مختلف را به دنبال دارد (18).
همانطور که گفته شد امروزه از تعیین تایپ مولکولی Multiplex_PCR به منظور ردیابی همزمان ژن های کدکننده مقاومت آنتی بیوتیکی در باکتریها به ویژه استافیلوکوکوس اورئوس استفاده میشود (18). و تعیین مقاومت آنتی بیوتیکی به روش دیسک دیفیوژن و حداقل غلظت ممانعت از رشد MIC می باشد. قبل از سال 1940 پنی سیلین به عنوان داروی خط اول در درمان عفونت های استافیلوکوکوس اورئوس مطرح بود، اما به دلیل مصرف بی رویه آن، سویه های مقاوم به پنی سیلین به سرعت طی دو سال افزایش یافتند (19). ژن مقاومت به آنتی بیوتیک پنی سیلین، ژن blaz میباشد که آنزیمی خارج سلولی به نام بتالاکتاماز را به منظور هیدرولیز حلقه بتالاکتام کد مینماید. در سال 1959 متی سیلین به عنوان یک آنتی بیوتیک مطرح شد. 2 سال بعد اولین استافیلوکوکوس اورئورس مقاوم به متی سیلین در بریتانیا گزارش گردید. ژن mecA بر روی یک قطعه ژنتیکی سیار قرار دارد که به آن مجموعه کروموزومی mec استافیلوکوکی (SCCmec) میگویند (18). مقاومت دارویی ایجاد شده در سویه های MRSA ناشی از این عناصر متحرک ژنتیکی میباشد. ژن mecA دارای کدهایی برای تغییر در پروتئین متصل شونده به پنی سیلین(PBPZa) بود که باعث ایجاد میل ترکیبی کمتر در اتصال به حلقه بتالاکتام میشود (20،21). اولین مورد مقاومت به متی سیلین در بیمارستان مشاهده شد و همچنان در جامعه در حال افزایش میباشد بنابراین خطر جدی برای سلامت عمومی در سرتاسر جهان محسوب میگردد (12). بیمارانی که با سویه MRSA عفونی شده اند بالاترین خطر برای گسترش عفونت های استافیلوکوکوس اورئوس در جامعه را دارا میباشند. زیرا این سویه ها دارای ماهیتی چند مقاومتی بوده و باعث ایجاد مقاومت همزمان به آنتی بیوتیکهای گروه بتالاکتام، آمینوگلیکوزیدها، ماکرولیدها میشوند. برای مثال آنتیبیوتیک ونکومایسین داروی انتخاب شده برای درمان عفونتهای ناشی از MRSA بود اما در جولای 2002 مرکز کنترل بیماریها در ایالات متحده آمریکا اولین گزارش مقاومت نسبت به ونکومایسین را در سویه های MRSA منتشر نمود. کاهش حساسیت به ونکومایسین به علت ضخیم شدن دیواره سلولی در اثر وجود ژن VanA است که برای تغییر مکان هدف و عدم اتصال به ونکومایسین کد میشود (18). آنتی بیوتیکهای آمینوگلیکوزیدی به عنوان یک عامل مهارکننده رشد باکتریایی، با داشتن طیف اثر وسیع برای درمان عفونتهای استافیلوکوکوس اورئوس استفاده میشود. سه مکانیسم ایجاد مقاومت به آمینوگلیکوزیدها مطرح شده است که عبارتند از: 1) آنزیم تغییر دهنده آمینوگلیکوزید 2) موتاسیون ریبوزومی 3) فعالیت افلوکس باکتری. با توجه به افزایش روز افزون مقاومت آنتی بیوتیکی در این باکتری سویه های مقاوم به آمینوگلیکوزید ارتباط نزدیکی با سویه های MSRA دارند (23،24). فلورکینولونها در سال 1980 ابتدا برای درمان عفونتهای ناشی از باکتریهای گرم منفی و سپس برای درمان عفونتهای پنوکوکی و استافیلوکوکوس مورد استفاده قرار گرفتند اما مقاومت به آنها در سویه های استافیلوکوکوس اورئوس به ویژه سویه های MSRA برای اولین بار ایجاد شد این مقاومت به طور معمول در نتیجه موتاسیون خود به خودی کروموزومی در مکانهای کلیدی DNA ژیراز و توپوایزومراز IV ایجاد میشود (18).
در مطالعه ای که سید محمد علوی و همکاران در سال 84-1383 در بیمارستان رازی اهواز با بررسی توصیفی مقطعی تمامی بیماران با زخم پای دیابتی پیشرفته که دارای بافت های تخریب شده با ترشحات فراوان بودند انجام دادند، 46 درصد از موارد زخم دارای چند میکروارگانیسم بودند که به ترتیب استافیلوکوکوس اورئوس، اشریشیا کلی و استافیلوکوکوس اپیدرمیس شایعترین میکروارگانیسمهای جدا شده بودند که در 65 درصد موارد به آنتی بیوتیکهای رایج مقاومت نشان دادند (2). در مطالعه ای Sotto و همکارانش در سال 2008 در کشور فرانسه پتانسیل بیماریزایی سویه های استافیلوکوکوس اورئوس جدا شده از زخم پای دیابتی را به منظور تشخیص زخمهای عفونی از غیر عفونی بررسی کردند. آنها گزارش دادند، که از میان ژنهای ویرولانس مناسبترین ترکیب به دست آمده از رگرسیون لجستیک ترکیب 5 ژن sea، sei، LukED، hlgV، Cap8 است. این نشاگرها برای تشخیص زخمها غیر عفونی درجه 1 از زخم های عفونی درجه 2 تا 4 مفید بوده و وضعیت زخمها را در مراحل پیگیری پیش بینی میکردند. به طوریکه از این ترکیب، 4 ژن hlgv، LukED، sei و seaدر زخمهای عفونی با درجه 2 تا 4 واگنر در سویه های MRSA و ژنهای cap8 در زخمهای با درجه 1 در سویه های MRSA شناسایی شدند (25).
در مطالعه ای دیگر در 2010 که در کویت توسط Khalifa Al Benwan و همکاران انجام شد، مشخص شد عفونت پای دیابتی در میان بیماران دیابتی در کویت رایج است، که علت پلی میکروبی در 75 درصد موارد بررسی شده را نشان میدهد و اکثر جدایه ها مقاوم به چند دارو بودند. و در مجموع از 777 جدایه 144 استافیلوکوکوس اورئوس جدا شده که همگی به وانکومایسن حساس هستند (26). ابراهیمی و همکاران در سال 2014 در ایران با مطالعه بر روی زخمهای عفونی و عفونت پوستی، نشان دادند که از 75 ایزوله ی استافیلوکوکی جدا شده، 8/40 درصد ایزوله استافیلوکوکوس اورئوس آلفا و بتا همولیتیک میباشند و از این تعداد 25/12 درصد گاما همولیزین (hlg) تولید می کردند. در مطالعه ای دیگر حسین آل فاطمی و همکاران میزان فراوانی hla را 15/93 درصد گزارش کردند (27). در مطالعه ای Abdel-Halem و همکاران در سال 2016 در مصر، فراوانی ژنهای کدکننده ی لوکسیدینها و ژن mecA، در 75 ایزوله ی بالینی استافیلوکوکوس اورئوس را مورد بررسی قرار دادند که فراوانی ژن های کد کننده ی لوکسیدینها به ترتیب7/34 درصد lukS، 44 درصد lukD، 64 درصد lukE، 3/77 درصد lukFارزیابی و در 55 ایزوله ژن mesA شناسایی شد (28).
تمام مطالعات اخیر نشان دهنده ی این موضوع است که استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین شایعترین میکروارگانیسم گرم مثبت در ایجاد عفونت زخم پای دیابتی است. ارزیابی 4 ژن ویرولانس نشان میدهد که جدایه مقاوم به متی سیلین، استافیلوکوکوس اورئوس که قادر به بیان این 4 ژن به ویژه hlg هستند، نسبت به سایر سویه ها، از بیماریزایی بیشتری برخوردار بوده و منجر به عفونتهای شدید با درجات واگنر بالاتری میشوند. شناسایی این 4 ژن در ایزوله های استافلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین، به عنوان مارکر ژنتیکی مناسب و قابل اعتماد در تشخیص درجه بندی مولکولی عفونت زخم پای بیماران دیابتی با اختصاصیت و ویژگی بالا است (18).
سودوموناس آئروژینوزا باسیل گرم منفی، متحرک و هوازی هستند که به مقدار فراوانی در آب، خاک، گیاه و حیوانات وجود دارند. در نیمه دوم قرن اخیر سودوموناس آئروژینوزا یک پاتوژن بیمارستانی مهم تلقی میشود. با توجه به اطلاعات مرکز کنترل بیماریهای آمریکا سودوموناس آئروژینوزا پنجمین پاتوژن در میان میکروارگانیسمهای بیمارستانی را شامل میشود (29). برای درمان معمولا یکی از انواع پنی سیلینهای فعال علیه این باکتری نظیر تیکارسین یا پپراسیلین به همراه سفالوسپورینهای نسل جدید مثل سفتازیدم تجویز میگردد (30). در سال 1998 اولین مطالعه ی ملی شیوع سودوموناس در اسپانیا انجام شد، که 136 بیمارستان با 1014 بیمار در آن شرکت کردند که به دلیل مقاومت سودوموناس آئروژینوزا به عوامل آنتی میکروبیال درمان با مشکل رو به رو شد (29). همچنین دومین مطالعه در این زمینه در اسپانیا در سال 2003 انجام گردید (30).
مهمترین نگرانی این است که تعداد عوامل آنتی سودوموناس آئروژینوزا مؤثر که در درمان استفاده میشوند به دلیل مقاومتهای ایجاد شده به وسیله ی چندین عامل با مکانیسمهای گوناگون محدود شده است و احتمالا با افزایش مقاومت آنتی بیوتیکها در ارتباط است. شیوع عفونتهای بیمارستانی سودوموناس آئروژینوزا به افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی شامل مقاومت به کارباپنم و MDR وابسته است. سودوموناس دارای غشاء خارجی با نفوذپذیری پایین، پمپهای خارج کننده ی چند دارویی، لاکتاماز و تنظیم کاهش پورین های غشاء خارجی می باشد که میتوانند دلیلی برای مقاومت این میکروارگانیسم باشد و در حین درمان، میکروارگانیسم میتواند مقاومت کسب کند (29). متأسفانه پیشرفت های حاصل شده در زمینه تولید آنتی بیوتیکهای ضد سودوموناس مرگ و میر ناشی از این باکتری، قابل چشم پوشی نمیباشد (31). این موضوع به عللی همچون، خصوصیات ذاتی خود باکتری در تولید آنزیمهای مختلف پاتوژن، ایجاد مقاومت سریع نسبت به آنتی بیوتیکها و استفاده ی بی رویه از آنتی بیوتیکهای جدید بر میگردد (29). تامیل سوی و همکاران در مطالعه خود که در سال 2011 انجام شد گزارش کردند که سویه های سودوموناس آئروژینوزا به آمپی سیلین 100 درصد و 3/83 درصد نیز به فلوکساسین مقاومت دارند. شانکر و همکاران گزارش کردند 44 درصد از جدایه های سودوموناس آئروژینوزا مقاوم به چند دارو هستند (32).
اشریشیا کلی یک باسیل گرم منفی، بی هوازی اختیاری، تخمیرکننده و اکسیداز منفی از خانواده انتروباکتریاسه است (32). در اغلب بیمارستانها اشریشیا کلی شایعترین عامل سپتی سمی در بین باکتریهای گرم منفی بوده و در واقع شایعترین ارگانیسمی است که از کشت خون به دست میآید (33). به دلیل مصرف بیش از حد و خودسرانه ی آنتی بیوتیکها مقاومت دارویی چندگانه در این ارگانیسم افزایش یافته و مشکل اصلی در درمان عفونتهای ناشی از اشریشیا کلی، مقاوم بودن این باکتری نسبت به تعداد زیادی از آنتی بیوتیکهای رایج میباشد (34). از عفونتهای شایع اشریشیا کلی مرتبط با بافت سطحی میتوان عفونت پوست و بافت نرم، عفونت زخم در جراحیهای مستعد آلودگی گانگرن فورنیر در بیماران مرد دیابتی و عفونت استخوان مزمن در بیماران دیابتی اشاره کرد (32). عفونت زخم پای دیابتی به وسیله ی اشریشیا کلی مقاوم به چند دارو مکرراً در مطالعات مختلف گزارش شده است (35). در سال های اخیر افزایش نرخ حضور ژنهای دخیل در اعطای مقاومت از قبیل blaCTX-M و blaTEM در سویه های بیماریزای اشریشیا کلی در مطالعات متعددی در ایران گزارش شده است (36).
در مطالعات بسیاری که انجام شد گزارش گردید که در میان پاتوژن های جدا شده از عفونت زخم پای دیابتی باکتریهای گرم منفی شایعتر از باکتریهای گرم مثبت بودند و شایعترین آنها به ترتیب سودوموناس و پس از آن اشریشیا کلی بوده است (32). زیبر و همکاران در مطالعه ای دیگر اشریشیا کلی را به عنوان جدایه غالب گرم منفی گزارش دادند (32).
بحث
عصر آنتی بیوتیکها با یک مقاله خلاصه با عنوان "پنی سیلین یک عامل شیمی درمانی" توسط Chain و همکارانش در سال 1904 آغاز شد. از آن زمان آنتی بیوتیکها جان میلیونها انسان را نجات دادند که بیشتر از هر داروی دیگری در تاریخ بشریت بوده است. به همین دلیل توسط بسیاری از افراد آنتی بیوتیک ها به عنوان داروی جادویی اسم برده میشوند (32). با این حال شبکه ایمنی آنتی بیوتیکها در مقابل عفونت باکتریایی به دلیل ظهور مقاومت بسیار شکننده شده است. همچنین تولید آنتی بیوتیکهای جدید به طور کلی کاهش یافته است و فقط 2 آنتی بیوتیک از سال 1998 تا 2003 توسط 3FDA تایید شده است که مکانیسم عمل جدیدی داشته اند. داشتن مکانیسم جدید برای یک آنتی بیوتیک یک ملاحظه ی حیاتی در نبرد علیه مقاومت آنتی بیوتیکی است (37). در قرن بیست و یکم مقاومت باکتریها نسبت به اکثر آنتی بیوتیکهای در دسترس به عنوان مشکلی جدی در درمان عفونتهای باکتریایی مبدل شده است. بازگشت به عصر قبل از آنتی بیوتیکها و مرگ و میر ناشی از باکتریهای پاتوژن عامل نگرانیهای جدی است (32). و از آنجایی که سالانه تعداد موارد بستري ناشی از پاي دیابتی رو به افزایش بوده که در اکثر موارد ناشی از بیماري هاي عروق محیطی است. ریسک فاکتورهاي اصلی مستعد کننده زخم پاي دیابتی عبارتند از: نوروپاتی، واسکولوپاتی و اختلال در سیستم ایمنی. بیشتر عفونتهاي پاي دیابتی پلی میکروبیال بوده و استافیلوکوکوس اورئوس شایعترین ارگانیسم عامل می باشد. دو نوع طبقه بندي براي عفونت پاي دیابتی IDSA، WAGNER این تقسیم بندی همرا با ارزیابی نیاز به بستری بیماران، انجام تصویر برداریهای اختصاصی، مداخله جراحی و یا آمپوتاسیون و به طور کلی پیامد بیماران را مشخص مینماید. درگیریهاي عمقیتر (فاشئیت، میوزیت و استئومیلیت) احتمال مداخله جراحی را افزایش داده و مدت درمان را طولانیتر میکند. استئومیلیت احتمال آمپوتاسیون را افزایش داده، همچنین بهبود زخم را به تأخیر انداخته و به عنوان کانونی براي عود عفونت عمل مینماید. و اسکولوپاتی در 20 تا 30 درصد بیماران دیابتی وجود داشته و بیش از 40 درصد افراد با اسکولوپاتی دچار زخم پا هستند. استئومیلیت عامل اصلی آمپوتاسیون اندام تحتانی بوده و به همین دلیل نیاز به تشخیص زودرس و درمان مناسب مورد توجه میباشد. وجود علائم سیستمیک به عنوان فاکتورهاي پیشگویی کننده وضعیت بد بیمار و پیامد بالینی نامطلوب وي میباشد. بنابراین دانستن شیوع آن در هر منطقه و نیاز به پرداختن به پیشگیري و درمان به موقع آن حائز اهمیت است. به علت آنکه زخم هاي عفونی پاي دیابتی شایع ترین علت بستري شدن بیماران دیابتی است و به طور شایع منجر به آمپوتاسیون میشود و درمان باید بر اساس کشتهای بافتی و الگوی مقاومت میکروبی باشد دانستن علل باکتریولوژیک ایجاد کننده آن نیز میتواند روند درمان بیماری و انتخاب آنتی بیوتیک مناسب را تسهیل کند (4).
عوامل خطر ایجاد کننده زخم پای دیابتی را براساس قابلیت کنترل به دو گروه می توان تقسیم کرد: عوامل خارجی شامل ترومای کوچک و بزرگ حرارتی، مصرف سیگار و الکل، کنترل ناکافی قند خون، چاقی، عدم همکاری بیمار و کفش نامناسب، عوامل داخلی شامل جنسیت، نوروپاتی، اسکلوپاتی، ایمونوپاتی، سن، طول مدت دیابت، سابقه قبلی زخم و دفورمیتی که عوامل خارجی قابل کنترل بوده و با تمرکز بر روی آنها می توان تا حدی از پیدایش زخم پا جلوگیری کرد. در مطالعه ای که توسط Mohamad Alsadig, Fatma Almaskari در سال 2007 جهت تعیین شیوع دیسک فاکتورهای عوارض پای دیابتی بر روی 513 بیمار با میانگین 53 سال در بیمارستان العین انجام شد، به این نتیجه رسیدند که جنس، تحصیلات پایین، دیابت تیپ 2 و وجود آلبومینوری و هایپرتنشن ریسکهای مهم پای دیابتیاند (38). بنابراین تشخیص زود هنگام ضایعات و شروع سریع درمان ضد میکروبی مناسب برای کنترل عفونت و جلوگیری از عوارض آن، برای بهبود زندگی ضروری است. آزمون حساسیت میکروبی نیز برای مدیریت عفونت مورد نیاز است که میتواند به انتخاب گزینه درمانی بهتر کمک کند (17). در جهان زخم پای دیابتی یکی از مهمترین مشکلات بهداشت عمومی است که منجر به تحمل مشکلات بهداشت اجتماعی و اقتصادی برای افراد مبتلا می شود. در حدود 15 درصد از بیماران دیابتی زخم پا ایجاد می شود که در برخی از زمانهای زندگی بسیار آسیب پذیر است. عفونتهای زخم پا معمولا به علت رشد چند میکروبی یا پلی میکروبی به طور عمده شامل ارگانیسمهای هوازی گرم مثبت و گرم منفی ایجاد می شوند. در سال های اخیر، تعداد حوادث و عوارض ناشی از عفونتهای زخم پای دیابتی به علت شیوع ارگانیسمهای مقاوم به چندین دارو افزایش چشمگیری داشته است (39). در اکثر مطالعات انجام شده مشخص گردید که در بین جدایه های میکروبی جدا شده از عفونت زخم پای دیابتی، باکتری های گرم منفی شایع تر از کوکسی های گرم مثبت می باشد. که حساسیت آنتی بیوتیکی هر یک از جدایه ها با جدایه دیگر متفاوت میباشد.
Shankarو همکاران در سال 2005 در جنوب هند یک مطالعه توصیفی برای تجزیه و تحلیل جدایه های باکتری هوازی و بیهوازی همه ی بیماران بستری شده با عفونت زخم پای دیابتی که از زخم های درجه 5-2 واگنر گزارش شد، انجام دادند. باکتریهای گرم منفی جدا شده بیشتر از گرم مثبت ها بود، که شایعترین آنها شامل سودوموناس آئروژینوزا، استافیلوکوکوس اورئوس، استافیلوکوکوسهای کواگولاز منفی و باکتروئیدس بودند. و تعدادی از سویه های سودو موناس آئروژینوزا به چندین دارو مقاومت نشان دادند (40). در مطالعه ای دیگر اسمعیل قربانعلی نژاد که در سال 1396 در ایران(مازندران) انجام داد، از ترشحات چرک تعدادی بیمار مبتلا به عفونت پای دیابتی، استافیلوکوکوس اورئوس خالص سازی شد. از آنجایی که استافیلوکوکوس اورئوس علت شایع عفونت زخم پای دیابتی است و علت مقاومت این باکتری به متی سیلین حضور ژنهای موجود در ناحیه ای از کروموزوم mecA در این سویه ها است. این مقاومت از سوی ترادفی از ژن های موجود در ناحیه ای از کروموزوم استافیلوکوکوس اورئوس به نام SCCmec کد میشود (6).
نتیجه گیری کلی
مطالعات نشان داده که هر دو کوکسی گرم مثبت و باسیل گرم منفی باعث عفونت زخم پای دیابتی شده و این در حالی است که مطالعات انجام شده، برتری باکتریهای گرم منفی را در ایجاد این عارضه نشان میدهد. تغییر در علل باکتریایی عفونت زخم پای دیابتی براساس موقعیت جغرافیایی بود و همچنین آگاهی از الگوی حساسیت آنتی بیوتیک جدایه ها از عفونت پای دیابتی برای پیشگیری از درمان مناسب در این موارد، قبل از دریافت گزارش های حساس از آزمایشگاه بسیار مهم است.
.
[1] - Charcot
[2] Clinical and Laboratory Standards Institute
[3] Food and Drug Administration
منابع
1. Aghili R, Malek M, Baradaran H., Peyvandi AA, Ebrahim Valojerdi A, Khamseh ME., General Practitioners' Knowledge and Clinical Practice in Management of People with Type 2 Diabetes in Iran; The Impact of Continuous Medical Education Programs. Arch Iran Med 2015;18(9):582-5.
2. Alavi SM, Sadami A, Khosravi A, Dasht Bozorg A, Abbasi E, Latifi M. Bacteriology of foot ulcer in diabetic patients hospitalized in Ahvaz Razi hospital; J Infect Dis and Trop Med. 2015; 2(4): 45-56.
3. Shanmugam P, Jeya M, Linda Susan S. The Bacteriology of Diabetic Foot Ulcers, with a Special Reference to Multidrug Resistant Strains 2013;7(3): 441-445.
4. Bahramian S. Prevalence of osteomyelitis and bacteriological causes in diabetic foot ulcer patients referring to Imam Hossein Shahroud Hospital. Trop Med. 2017: 23 (2) 73-85.
5. Shaw J.E, Sicree P.Z. and P.Z Zimmet, Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 87(1): 4-14.
6. Rasouli H, Ghorbanalinezhad A. Isolation and Identification of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus based on hla, lukED, sei, and hlg Virulence Genes in Patients with Diabetic Foot Infection in Mazandaran Province. Iran J Med Microbiol. 2017; 11(6):191-202.
7. Lipsky B, Peters E, Senneville E, Berendt A, Embil J, Lavery L, et al. Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28(S1):163-178.
8. Sarkar P, Balantyne S, Management of Diabetic leg Ulcer. Postgrad Med J. 2000; 76 (901): 674-682.
9. Fahey T, Sadaty A, Jones W, Et AL. Diabetic Impairs the Late Inflammatory response to Wound healing. J Surg Res. 1991; 50(4): 308-313.
10. S Pinzur M, Diabetic Foot . E Medicine Last updated. 2004; 25(8):545-9.
11. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Cellulitis and soft tissue infection. Principles and Practice of infectious diseases. Sixth edition, Pennsylvania, Churchill living stone 2005; 2(86):1046-1047.
12. Sengupta S, Chattopadhyay MK, Grossart HP. The multifaceted roles of antibiotics and antibiotic resistance in nature. Front Microbiol 2013; 4:47-58.
13. Nazer M, Darvishi M. Study on the prescription and use of antibiotics and its role in microbial resistance and its effects on resistance economy. J of Res Lorestan Univ of Med Sci. 2017; 19(3): 98-110.
14. Nazer E, A Akhavanesepahi, B Yakhchaly, Nazer MR. Degradation of toluene by highly efficient indigenous isolate. Adv Environment Bio. 2014; 8(6):1830-1833.
15. Nazer MR, Obeidavi Z, Garmsiri M,. Darvishi M, Taherian P, Nouruzi S. The. Prevalece Rate of HIV co-Infection in HBV and HCV Positive Patients in Lorestan. Provience. Iioab J. 2016; 7(8): 221-225.
16. Mokhayeri H, Nazer MR, Nabavi M. Seroprevalence of Hepatitis B and C in Clinical Staffs (Doctor and Nurse) of the Hospitals in Khorramabad City, West Iran Int J Med Res Health Sci. 2016;11(5):68-72.
17. Avarinjad M, Pouladfar Gh, Bolandparvaz Sh, Satiary Z, Abbasi P and Mardaneh J. Isolation and Antibiotic Susceotbility from Diabetic Foot Infections in Namazee Hospital Southera IRAN. Journal of Pathogens 2015.
18. Ahmadi Z, Tajbakhsh E, Momtaz H. Detection of the antibiotic resistance patern in Staphylococcus aureus isolated from clinical samples obtaines from patients hospitalised in iman reza hospital, kermanshah. J Microbial world. 2014; 6(4):209-311.
19. Livermore DM. Antibiotic resistance in staphylococci. Int J Antimicrob Agents. 2000;16 (1):S3-10.
20. de Carvalho MJ, Pimenta FC, Hayashida M, Gir E, da Silva AM, Barbosa CP, Canini SR, Santiago S. Prevalence of methicillin-resistant and methicillin susceptible S. aureus in the saliva of health professionals. Clinics (Sao Paulo). 2009; 64(4): 295-302.
21. Oliveira DC, Lencastre H. Multiplex PCR strategy for rapid identification of structural types and variants of the mec element in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2002; 46: 2155-2161.
22. Goetghebeur M, Landry PA, Han D, Vicente C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a public health issue with economic consequences. Can J Infect Dis Med Microbial. 2007;18(1):27-34.
23. Chandrakanth RK, Raju S, Patil SA. Aminoglycoside- resistance mechanisms in multidrug resistant Staphylococcus aureus clinical isolates. Curr Microbiol. 2008; 56(6):558-562.
24. Perez-Vazquez M, Vindel A, Marcos C, Oteo J, Cuevas O, Trincado P, Bautista V, Grundmann H, Campos J. Spread of invasive Spanish Staphylococcus aureus spa-type t067 associated with a high prevalence of the aminoglycoside-modifying enzyme gene ant (4')-Ia and the efflux pump genes msrA/msrB. J Antimicrob Chemother. 2009; 63(1):21-31.
25. Richard JL1, Sotto A, Jourdan N, Combescure C, Vannereau D, Rodier M, Lavigne JP. Risk factors and healing impact of multidrug-resistant bacteria in diabetic foot ulcers. 2008; 34(4):363-369.
26. Al Benwan K, Al Mulla A, Rotimi VO. A study of the microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Kuwait. J Infect Public Health. 2012; 5:1–8.
27. Alfatemi SMH, Motamedifar M, Hadi N, Saraie HSE. Analysis of virulence genes among methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains. Jundi J Microbiol. 2014; 7 (6): 89-103.
28. Abdel-hamed A-HA, Abdel-Rhman SH, El-Sokkary MA. Studies on leukocidins toxins and antimicrobial resistance in Staphylococcus aureus isolated from various clinical sources. Afr J Microbiol Res. 2016;10 (17):591-599.
29. kanani M, khadiri T, khazaei S, madani S H, malekianzadeh E. Study of Psuedomomas aeroginosa resistance to Ceftizidim and Imipenem in Kermanshah Imam reza hospital during. 2006-2011. Yafte. 2014; 15(4):52-60.
30. Sanchez-Romero I, Cercenado E, Cuevas O, Garcia-Martinez J, Bouza E. Evolution of the antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa in Spain: second nationalstudy. Rev Esp Quimioterap. 2007; 20 (2): 222-229.
31. Mauldin PD, Salgado CD, Hansen IS, Durup DT, Bosso JA. Attributable hospital cost and length of stay associated with health careassociated infections caused by antibioticresistant Gram-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54:109-117.
32. Zare L, Shenagari M, Khan Mirzaei M, Mojtahed A. Isolation of lytic phages against pathogenic E.coli isolated from diabtic ulcers. Iran J Med Microbiol. 2017;11(2):34-41.
33. Dufour N, Debarbieux L, Fromentin M, Ricard JD. Treatment of highly virulent extraintestinal pathogenic Escherichia coli pneumonia with bacteriophages. Crit Care Med. 2015;43(6):190–198.
34. Abedon ST, Kuhl SJ, Blasdel BG, Kutter EM. Phage treatment of human infections. Bacteriophage 2011;1(2):66-85.
35. Boykoe EJ, Lipsky BA. In: Diabetes in America. Harris MI, editor. Washington DC: National Institutes of Health. Infection and diabetes mellitus. 1995; 485–496.
36. Haghighatpanah M, Mozaffari Nejad AS, Mojtahedi A, Amirmozafari N, Zeighami H. Detection of extendedspectrum β-lactamase (ESBL) and plasmid-borne blaCTX-M and blaTEM genes among clinical strains of Escherichia coli isolated from patients in the northof Iran. J Glob Antimicrob Resist. 2016; 7:110-113.
37. Sulakvelidze A, The challenges of bacteriophage therapy Eur Ind Pharm. 2010; 10:14-18.
38. Sshahrad bejestani H, Motabar A. Assessment of Diabetic Foot Ulcer’s Predisposing Factors and its Outcomes in Patients with Diabetic Foot Syndrome Hospitalized in Hazrat Rasoul-e-Akram Hospital in Tehran During 1996-2001. J Iran Univ of Med Sci. 2004; 11(9):77-84.
39. SM Sekhar, N Vyas,1 MK Unnikrishnan, GS Rodrigues,2 and C Mukhopadhyay. Antimicrobial Susceptibility Pattern in Diabetic Foot Ulcer: A Pilot Study. Health. 2014; 4(5):742–745.
40. Shanker EM, Mohan V, Premalatha G, Srinivasan RS, Usha AR. Bacterial etiology of diabetic foot infection in south India. Eur J Int Med. 2005; 16:567-570.
Antibiotic resistance in patients with diabetic foot ulcers
Shima Shantiaei1*
1.Department of Microbiology, Faculty of Basic Siences, Shahrekord Branch, Islamic Azad University, Shahrekord, Iran
*Corresponding author E-mail: shantiaee.s@gmail.com
Abstract
Diabetes mellitus is a growing problem in today's modern societies. It is difficult to estimate the total number of people suffering from the disease. Approximately 20% of diabetic patients develop wound infections during their life Which in the absence of effective treatment can disrupt the quality of life of these people. On the other hand, treatment of this complication is very costly. DFIs diabetic foot infections are one of the most important public health issues and the identification of microorganisms that cause microbial infections An antibiotic is good for finding an appropriate treatment. Meanwhile, many reports have shown that antibiotic resistance is rising dramatically. Therefore, early diagnosis of lesions and the rapid onset of antimicrobial treatment are essential for controlling infection and preventing complications and improving the quality of life. An antibiotic susceptibility test is needed to manage infection, which can help in choosing the best treatment options.
Keywords: Diabetes, diabetic foot ulcers, antibiotic resistance, antimicrobial therapy
