The Effect of Treatment Motivation and Therapist's Interpersonal Style on Treatment Outcome: A Mediating Role of Client’s Engagement

Subject Areas : Journal of Excellence in counseling and psychotherapy

Shafigheh imanzadeh ¹ , Marziyeh Alivandi Vafa ² , Touraj Hashemi ³ , Masomeh Azemodeh ⁴

1 - Ph.D. Student of Psychology, Department of Psychology, Tabriz Branch, Islamic Azad University, Tabriz, Iran.
2 - Department of Psychology, Tabriz Branch, Islamic Azad University, Tabriz, Iran
3 - Professor, Department of Psychology, University of Tabriz, Tabriz, Iran
4 - Assistant Professor, Department of Psychology, Tabriz Branch, Islamic Azad University, Tabriz, Iran.

Received: 2022-09-21 Accepted : 2023-02-12 Published : 2023-05-22

Keywords: , , therapist', s interpersonal style, , client&rsquo, s intrinsic motivation, , client engagement, , treatment outcome,

Abstract :

Purpose: The aim of this study was to determine the role of client’s intrinsic motivation and therapist's interpersonal style on treatment outcome with the mediation of the client’s engagement. Methodology: Individuals who had referred to counseling centers of welfare organization, oil company and Tabriz municipality in 1398 were selected as the statistical population. In the present study, statistical sample composed of 324 participants who had entrance criteria. the present study is a descriptive-correlational research. to collect data, questionnaires of The Therapist's Interpersonal Style, Treatment Motivation, Client Engagement and Client Outcome were used and structural equation modeling was used to analyze the data.Findings: Findings showed that therapist's interpersonal style with the mediation of the client engagement were able to explain changes in the treatment effectiveness. Also, the results showed that the treatment motivation does not directly affect the treatment outcome and can only have a positive effect on the treatment outcome directly and through client engagement. The results of good fit indices showed that the measured model fits well with the research theoretical model. Conclusion: This study showed that client engagement was a mediating variable in explaining the treatment outcome, so that, in addition to choosing appropriate treatment approaches, therapists should pay special attention to the role of client engagement in the treatment effectiveness.

Full-Text:



The Effect of Client’s Intrinsic Motivation and Therapist's Interpersonal Style on Treatment Outcome: A Mediating Role of Client’s Engagement

 

Abstract

Purpose: The aim of this study was to determine the role of client’s intrinsic motivation and therapist's interpersonal style on treatment outcome with the mediation of the client’s engagement.

Methodology: Individuals who had referred to counseling centers of welfare organization, oil company and Tabriz municipality in 1398 were selected as the statistical population. In the present study, statistical sample composed of 324 participants who had entrance criteria. the present study is a descriptive-correlational research. to collect data, questionnaires of The Therapist's Interpersonal Style, Treatment Motivation, Client Engagement and Client Outcome were used and structural equation modeling was used to analyze the data.

Findings: Findings showed that therapist's interpersonal style with the mediation of the client engagement were able to explain changes in the treatment effectiveness. Also, the results showed that the treatment motivation does not directly affect the treatment outcome and can only have a positive effect on the treatment outcome directly and through client engagement. The results of good fit indices showed that the measured model fits well with the research theoretical model.

Conclusion: This study showed that client engagement was a mediating variable in explaining the treatment outcome, so that, in addition to choosing appropriate treatment approaches, therapists should pay special attention to the role of client engagement in the treatment effectiveness.

Keyword: therapist's interpersonal style, client’s intrinsic motivation, client engagement, treatment outcome.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تاثیر انگیزه درونی مراجع و سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان: بررسی نقش میانجی­ همراهی مراجع 

چکیده:

هدف: این پژوهش با هدف تعیین نقش انگیزه درونی مراجع و سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان با میانجی­گری همراهی مراجع انجام شد.

روش: افرادی که در سال 1398 برای دریافت خدمات مشاوره روانشناختی به مراکز مشاوره بهزیستی، شرکت نفت و شهرداری تبریز مراجعه کرده بودند؛ جامعه این تحقیق را تشکیل دادند. نمونه تحقیق حاضر، 324 نفر از مراجعانی بودند که شرایط شرکت در مطالعه را دارا بودند. پژوهش حاضر از نوع پژوهش­های توصیفی- همبستگی است. برای گردآوری داده­ها از پرسشنامه­های سبک بین فردی درمانگر، همراهی مراجع، انگیزه درمان و پیامد درمان برای مراجع و برای تحلیل داده­ها از روش مدل­سازی معادلات ساختاری استفاده شد.

یافته­ها: نتایج تحقیق نشان داد که سبک بین فردی درمانگر با میانجی­گری همراهی مراجع قادرند تغییرات پیامد درمان را تبیین نمایند. همچنین نتایج نشان داد که انگیزه مراجع به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر ندارد و تنها به طور مستقیم و از طریق همراهی مراجع می­تواند بر پیامد درمان تاثیر مثبت داشته باشد. نتایج شاخص­های نیکویی برازش نشان داد که مدل اندازه­گیری شده با مدل نظری تحقیق برازش مناسبی دارد.

نتیجه­گیری: این مطالعه نشان داد که همراهی مراجع یک متغیر میانجی در تبیین پیامد درمان است و باید درمانگران علاوه بر انتخاب رویکردهای درمانی مناسب، به نقش همراهی مراجع در اثربخشی درمان توجه ویژه­ای داشته باشند.

 

کلمات كليدي: سبک بین فردی درمانگر، انگیزه درونی مراجع، همراهی مراجع، پیامد درمان.

 

مقدمه

یکی از مشکلات رایج و پایدار مراکز ارائه­دهنده خدمات روان­درمانی، همراهی پایین برخی مراجعان است که می­تواند در نهایت منجر به پایان زودهنگام درمان شود. اگرچه گستره واقعی عدم همراهی با درمان به صورت دقیق مشخص نیست، ولی شواهد نشان می­دهد که پایان زودهنگام می تواند بسته به نوع درمان و گروه مراجعان تحت درمان حتی به 82 درصد هم برسد (بن-پوراث¹، 2004؛ مک موران، هوباند و اورتون²، 2010). همراهی ضعیف با درمان و یا کناره­گیری از درمان دارای پیامدهای منفی بوده و پیامدهای بالینی را به صورت نامطلوب تحت تاثیر قرار می دهد (بن-پوراث، 2004؛ اوبرایان، فهمی و سینگ³، 2009) و باعث می شود خدمات فاقد صرفه اقتصادی بوده و روحیه کارکنان و مراجعان تضعیف شود (مک موران و همکاران، 2010؛ اوبرایان و همکاران، 2009). برای آنکه همراهی ضعیف با درمان به نحو شایسته مد نظر قرار بگیرد، لازم است تعدادی از شرایط مطلوب تحقق یابد. اولا؛ همراهی و مشارکت باید در مدل نظری که به شناسایی عوامل دخیل در همراهی ضعیف می پردازد مشخص شود. دوماً، برای افزایش آمادگی و همراهی افرادی که از نظر مشارکت درمانی مشکل دارند باید مداخلاتی اجرا شود.

نتایج مطالعات مختلفی که از زوایایی گوناگون به مقوله همراهی ضعیف مراجع و پایان زودهنگام درمان پرداخته­اند نشان می­دهد که همراهی مراجع می­تواند ناشی از عوامل مختلفی مانند ویژگی­های مراجع، ویژگی­های درمانگر و عوامل مرتبط با درمان باشد که به طور گسترده­ای با اثربخشی و نتایج درمان در ارتباط می­باشند (سوئیفت و گرینبرگ، 2012؛ ملویل، کیسی و کاوانا، 2007).

یکی از ویژگی­های مراجع که در تحقیقات قبلی رابطه آن با اثربخشی درمان مورد تایید قرار گرفته است، انگیزه درونی مراجع برای درمان می­باشد (جنکینز-هال⁴، 1994؛ هیگینز⁵ و همکاران، 2017).

انگیزه درونی مراجع برای درمان به میزان گرایش و تمایل مراجع برای به کارگیری توانایی­های خود در همراهی با فرایند درمان و درمانگر اشاره می­کند. (رایان و دسی، 1995). انگیزش درونی به طور خود انگیخته از نیازهای روان شناختی، کنجکاوی و تلاش های فطری برای رشد حاصل می شود. وقتی افراد به صورت درونی با انگیزه می شوند، به خاطر علاقه احساس چالشی که فعالیت خاصی ایجاد می کند و "به خاطر لذتی که از آن می­برند" رفتار می­کنند. این رفتار به صورت خودانگیخته، نه به دلیل وسیله ای (بیرونی) روی می­دهد. (ریو، 2005؛ ترجمه سیدمحمدی، 1391).

از طرف دیگر، یکی از ویژگی­های مهم درمانگر که ارتباط معنی­داری با اثربخشی و نتیجه درمان دارد، سبک بین­فردی درمانگر می­باشد (هولدزورث و همکاران، 2014). سبک­ بین فردی درمانگر مربوط به نحوه ارتباط و رفتارهای درمانگر با مراجع است. سبک بین فردی درمانگر ممکن است برای ارائه حمایت، مشارکت و اطلاع رسانی از نوع خودتعیین­ گری و یا نقطه مقابل آن یعنی از نوع کنترل کننده باشد (اوکیشی و همکاران، 2006).

بر اساس نظریه خودتعیین­گری، در حوزه روان­درمانی، وقتی فضای حمایت از خودمختاری توسط درمانگر ارتقا می یابد، انگیزه و همراهی مراجع در درمان تسهیل می­شود. به گفته ویلیامز، لینچ و گلاسگو (2007) یک محیط حمایتی خودمختاری با احساس بالاتر از خودکفایی، تغییرات عمده و پیامد بهتر در روند درمانی همراه است. درمانگران حمایت کننده، درگیر شونده و بازخورد دهنده، تغییر در مراجع را بیشتر تسهیل می کنند. 

سبک درمانگر می تواند خودتعیین­کننده محور باشد هنگامی که در فرایند درمان نقش درمانگر حمایتی، مشارکتی و اطلاعاتی باشد. مطالعات اخیر به کشف جالبی رسیده­اند که نشانه­های قابل مشاهده و ظاهری یک درمانگر مانند متغیرهای جمعیت­شناختی اجتماعی، تجربه حرفه­ای، جنسیت و سطح آموزش تعیین کننده پیامد درمان نیستند بلکه همانطور که انتظار می­رود سازگاری درمانگر با مراجع نقش مهمی را ایفا می­کند (دینگر و همکاران، 2008؛ اوکیشی و همکاران، 2006). در مواردی که درمانگر فرصت تصمیم گیری برای مراجع فراهم می کند، ابراز مراقبت صمیمانه می کند، بازخورد سازنده ارائه می دهد یا برای انجام فعالیت های خاص مراجع را تحت فشار قرار نمی دهد، مراجع از انگیزه ذاتی بیشتری برای همراهی با درمان پیدا می­کند (پلتیر، توسن و حداد، 1997).

نظریه تغییر درمانی (درمانجو مدار) راجرز بیان می­کند اگر درمانگر همخوان باشد و توجه مثبت نامشروط و همدلی واقعی را به درمانجو انتقال دهد در این صورت تغییر درمانی روی خواهد داد؛ اگر تغییر درمانی شکل گیرد، می­توان پیامد درمانی خاصی پیش­بینی کرد. (فیست، فیست و رابرتس، 1395). همراستا با نظریه راجزر، تحقیقات متعدد نشان می­دهد که برخلاف تفاوت­های زیاد در نتیجه بین افرادی که با روان­درمانی تحت درمان قرار می­گیرند و افرادی که تحت درمان قرار نمی­گیرند، روش­های مختلف روان­درمانی معمولا‍ً نتایج نسبتاً یکسانی ایجاد می­کنند (کاستونگوای و بوتلر، 2006؛ نورکراس، 2011) و اغلب تفاوت­ها ناشی از عوامل زمینه­ای و رابطه­ای هستند. فراتحلیل انجام شده توسط کوئیجپرز، ون استراتن، اندرسون، و ون اوپن (2008) نیز عدم وجود تفاوت در اثربخشی روش­های مختلف روان­درمانی را تایید می­کند. این یافته­ها حاکی از آن است که (1) روان­درمانی­های معتبر و ساختاریافته از نظر اثربخشی تقریباً یکسان هستند و (2) ویژگی­های درمانجو و درمانگر، که معمولاً با تشخیص درمانجو یا از طریق استفاده درمانگر از روان­درمانی خاص به دست نمی­آیند، بر نتایج درمان تأثیر می­گذارند (کاستونگوای و بوتلر، 2006؛ نورکراس، 2011). 

آنچه در همه روش­های درمانی خوب مشترک است این است که آن­ها به درمانجو امید می­بخشند. به آن­ها کمک می­کنند با دقت بیشتری در مورد خود و روابط­شان با دیگران فکر کنند و یک رابطه مثبت، همدلانه و قابل اعتماد با درمانگر فراهم می­کنند (آه و وامپولد، 2001). 

علیرغم اهمیتی که عوامل فوق­الذکر در پیش­بینی نتایج درمانهای روانشناختی دارند؛ متخصصان چندی است که به نقش فاکتورهای بین­متغیری و میانجی در فرآیند درمان پی ­برده­اند و اعتقاد دارند که قرار دادن درمان روانشناختی در قالبی سخت و نامنعطف، تفکری ساده لوحانه است؛ چراکه فرآیند درمان در دنیای مداخلاتی امروز در یک جریان پویای بین­الاذهانی⁶ قرار دارد (کان، 1997). در این میان، متغیری که بیش از بقیه مورد توجه دانشمندان این حوزه قرار گرفته، همراهی مراجع⁷ است. در واقع، بسیاری از بالینی­گران مراکز مشاوره و روان درمانی با این فرض بر روی متغیر همراهی مراجع سرمایه­گذاری می­کنند که این متغیر قادر است در اثربخشی و پیامد درمان سهیم باشد؛ اعتقادی که نیازمند انجام تحقیقات متعددی است. یوسکویتز (2018) بر این اعتقاد است که همراهی مراجع در روان درمانی مفهومی چند بعدی است که بر اساس یک متغیر یا معیار واحد قابل درک نیست. در این راستا، مطالعات هولدزورث و همکاران (2014) و گرافیگنا (2017) به صورت مفهومی به بررسی نقش میانجی همراهی مراجع در زمینه مشاوره روان درمانی و پزشکی پرداخته­اند؛ ولی مطالعه تجربی که نشان دهنده نقش میانجی همراهی مراجع باشد، گزارش نشده است. اگرچه در مطالعات قبلی به رابطه بین همراهی مراجع و نتایج درمان اشاره شده است؛ ولی در مورد تعریف همراهی مراجع و نظریه همراهی مطالعات اندکی وجود دارد (گراف و همکاران، 2009). بخش عمده تحقیقات مربوط به همراهی مراجع، به مداخلات والدین، خانواده درمانی و درمان سوء مصرف مواد مربوط می­شود (تامپسون، بندر، لانتری و فلین، 2007). در اصل، اهمیت این متغیر بیشتر در جاهایی مورد توجه بوده است که احتمالا انگیزه یا مقاومت مراجع مسئله مهمی بشمار می رود (کی تیبل، 2012؛ مکریل، 2011).

همراهی در فرآیند درمانهای روانشناختی مفهومی چند بعدی است که بر اساس یک متغیر یا معیار واحد قابل درک نیست (یوسکویتز⁸، 2018). برخی محققان همراهی مراجع را به عنوان كیفیت مشاركت مراجع در درمان تعریف كردند كه در رفتارهای مراجع منعكس می­شود. این رفتارها شامل حضور مداوم در جلسات درمانی تنظیم شده، در میان گذاشتن افکارات، احساسات و مشکلات با درمانگر و انجام کارهای محوله در بین جلسات مانند تکالیف در نظر گرفته شده، امتحان کردن مهارت­های جدید و تفکر در مورد محتوای جلسه است (تتلی⁹ و همکاران، 2011). محققان دیگر بر همراهی مراجع در جلسات اولیه درمان متمرکز شده­اند. به عنوان مثال همکاری در طول جلسات (پرینز و میلر¹⁰، 1994) یا درگیری عاطفی در جلسات و پیشرفت به سمت اهداف مراجع متمرکز شدند (کانینگهام¹¹ و همکاران، 2009).

هولدزورث و همکاران (2014) با بررسی 79 مطالعه که در آن همراهی به صورت عملیاتی تعریف یا ارزیابی شده به این نتیجه رسیده­اند که تعاریف و ارزیابی­های نامرتبطی از همراهی در ادبیات موضوع وجود دارد و از معیار­های مختلفی برای همراهی استفاده شده (مانند حضور در جلسات درمان) که گاهی نیز قابل اعتماد نیستند. بر اساس این مطالعه، می­توان بیان کرد که در ادبیات موجود از همراهی چهار نوع مفهوم­سازی ارائه شده است: همراهی به عنوان حضور¹²، همراهی به عنوان مشارکت یا درگیری¹³، همراهی به عنوان انجام تکالیف درمان در خانه¹⁴ و همراهی به عنوان رابطه درمانی¹⁵. آن­ها متعقدند که هیچ کدام به تنهایی نشان دهنده مفهوم همراهی نیست. حضور در جلسات درمان نشان دهنده تلاش حداقلی مراجع نسبت به درمان است و به تنهایی نمی­تواند معیار مناسب برای همراهی باشد. مشارکت یا درگیری یک متغیر جامع­تر و چندبعدی است که منعکس کننده تلاش­های مراجع در طول جلسات درمان و در نتیجه همراهی در فرایند درمان است. انجام تکالیف درمان در خانه در مطالعات محدودی به عنوان معیاری برای همراهی به کار گرفته شده است اما نشان دهنده تلاش مراجع برای دستیابی به تغییر فراتر از محیط جلسه درمان است. در نهایت رابطه درمانی در تعدادی از مطالعات به عنوان معیاری برای همراهی در نظر گرفته شده است ولی بیشتر از یک دیدگاه (مراجع یا مشاور). رابطه درمانی بیشتر به عنوان یک متغیر پیش­بینی­کننده همراهی (تلاش­هایی که مراجع برای دستیابی به تغییر انجام می­دهد) محسوب می­شود نه اینکه این تلاش­ها را تشکیل دهد (هولدزورث و همکاران، 2014).

هولدزورث و همکاران (2014) بیان می­کنند اگر همراهی مراجع بر نتایج درمان تاثیر می­گذارد و نتایج درمان نشان دهنده میزان تغییر در عملکرد مراجع است؛ در این صورت، همراهی مراجع باید دربرگیرنده هر تلاشی برای رسیدن به تغییر دلخواه باشد. بنابراین می توان بیان کرد که همراهی در فرآیند درمان­های روانشناختی مفهومی چندبعدی است که بر اساس یک متغیر یا معیار واحد قابل درک نیست (یوسکویتز، 2018). هولدزورث و همکاران (2014) همراهی مراجع را با سه بعد حضور مراجع در جلسات درمان، مشارکت یا درگیری مراجع با درمان و انجام تکالیف درمان در خانه توسط مراجع تعریف می­کنند.

کاسترو-بلانکو و همکاران (2010) پیشنهاد کرده­اند که درمان موثر و کارآمد منوط بر همراهی موثر است. شیرک و کارور (2006) بر این باور هستند که همراهی مراجع با درمان میزان اثربخشی درمان را مشخص می­کند. همچنین مطالعات نشان داده اند که مراجعانی که فعالانه در برنامه درمانی شان درگیر شده اند، با احتمال بیشتری به درمانگر اعتماد کرده اند و با احتمال بیشتری تجویزهای درمانی را رعایت کرده اند (بکر و رولین 2008).

نظر به اینکه افراد مراجعه کننده به مراکز مشاوره روانشناختی، به دنبال حل مشکلات روانی خود هستند؛ بنابراین تبیین نقش اساسی همراهی مراجع در اثربخشی درمان و حل مشکلات مراجع، می­تواند هم در ترغیب مراجع به همراهی با فرایند درمان و درمانگر مفید باشد؛ و هم مراکز مشاوره را قانع نماید که برای دستیابی به درمان اثربخش بایستی منابع خود را جهت همراه کردن مراجع با فرایند درمان و درمانگر سرمایه­گذاری کند.

با توجه به آنچه مطرح شد و با عنایت به پتانسیل متغیر همراهی مراجع برای میانجی­گری در رابطه بین ویژگی­های درمانگر و مراجع با پیامد درمان؛ این تحقیق به دنبال یافتن پاسخی برای این سئوال اساسی است که آیا بین انگیزه مراجع و سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان با تاکید بر میانجی­گری همراهی مراجع رابطه وجود دارد؟ و سهم این متغیرها در پیش­بینی پیامد درمان چقدر است؟ بنابراین، در راستای تحقق هدف موردنظر، در این تحقیق برازش الگوی پیشنهادی زیر در بین مراجعین به مراکز مشاوره در شهر تبریز مورد آزمون قرار می­گیرد.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل 1: الگوی پیشنهادی تحقیق

 

روش

جامعه آماری، نمونه و روش اجرای پژوهش: پژوهش حاضر از نوع توصیفی - همبستگی است که از طریق مدل­سازی معادلات ساختاری انجام شده است. با این روش می­توان اثرات مستقیم و غیرمستقیم متغیرها را در الگوی فرض شده مورد بررسی قرار داد. جامعه آماری تحقیق شامل افرادی است که در سال 1398 برای دریافت خدمات مشاوره روانشناختی به مراکز مشاوره بهزیستی، شرکت نفت و شهرداری تبریز مراجعه کرده­اند و حداقل در سه جلسه مشاوره حضور داشتند (1408). تعداد 324 نفر از طریق نمونه­گیری هدفمند و بر اساس معیار ورود و خروج و پس از جلب رضایت آنها انتخاب شدند. معیارهای ورود به پژوهش داشتن سن 18 تا 60 سال و حضور در سه جلسه مشاوره و معیار خروج نیز عدم تمایل افراد به مشارکت در تحقیق بود. در انتخاب افراد نمونه برخی ملاحظات اخلاقی از قبیل توضیح کامل موضوع پژوهش، جلب رضایت افراد جهت شرکت در پژوهش، اطمینان دادن به افراد در مورد محافظت از اطلاعات خصوصی آن­ها و تفسیر نتایج به آن­ها در صورت تمایل، مدنظر قرار گرفت. تعداد نمونه مورد نیاز در مدل­سازی معادلات ساختاری با توجه به پیشنهاد کلاین (1998) به ازای هر پارامتر محاسبه شده حداقل 10 نمونه است. نظر به وجود 29 پارامتر در الگوی پیشنهادی، حدود 12 نمونه به ازای هر پارامتر انتخاب شده است. داده­های پژوهش از طریق پرسشنامه گردآوری شد و با استفاده از روش حداکثر درست­نمایی مدل­سازی معادلات ساختاری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نرم افزارهای مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل داده­ها  SPSS20 و AMOS24 بود.

براي ارزيابي پایایی متغيرهاي پژوهش، از سه روش آلفاي کرونباخ، پایایی مرکب (CR) و متوسط واريانس تبيين شده (AVE) استفاده شد. روايي تحقيق به دو روش روايي محتوا و روايي سازه (روايي همگرا و روايي واگرا) مورد ارزيابي قرار گرفت. روايي محتوا با نظرسنجي خبرگان بـه دست آمد. همچنين روايي همگرا از طریق بارهاي عاملي گويه­هاي مربوط به هر يک از سازه­ها مورد ارزیابی قرار گرفت و در نهايت، روايي واگرا از طريق دو روش بيان شده توسط کلاين (2005) و فورنل و لاکر (1981) مورد ارزيابي قرار گرفت. کلاين بيان مي‌کند ضريب همبستگي برآورده شده بين عامل­ها نبايد بيش از 85/0 باشد تا روايي واگرا مورد تائيد قرار گيرد. همچنین فورنل و لاکر (1981) بیان می­کنند، روایی واگرا وقتی در سطح قابل قبولی است که جذر مقادیر AVE برای هر سازه بیشتر از واریانس اشتراکی بین آن سازه و سازه­های دیگر در مدل باشد. همانطور که در جدول شماره 1 مشاهده می­شود ضريب همبستگي بین متغیرها بیشتر از 85/0 نیست بنابراین روایی واگر از دیدگاه کلاین تایید می­گردد. همچنین بر اساس نتایج بدست آمده از همبستگی‌ها و جذر AVE که بر روی  قطر جدول 1 قرار دارد، می­توان روایی واگرای مدل در سطح متغیر را از نظر معیار فورنل و لاکر نتیجه گرفت. چرا که ضریب همبستگی همه متغیرها کمتر از جذر شاخص AVE  می­باشد.

ابزارهای سنجش

مقیاس سبک بین فردی درمانگر¹⁶ (TIS): این ابزار شامل چهار خرده مقیاس است که از پلتیر، توسن و حداد (1997) اقتباس شده است. خرده مقیاس­های این ابزار عبارتنداز: 1) حمایت از خودمختاری مراجع که دارای 3 گویه با آلفای کرونباخ 86/0است، 2) کنترل مراجع با 3 گویه و آلفای کرونباخ 80/0، 3) مراقبت از مراجع با 3 گویه و آلفای کرونباخ 75/0 و 4) بازخورد مناسب به مراجع که دارای 3 گویه با آلفای کرونباخ 82/0 می­باشد. این ابزار با استفاده از مقیاس 7 گزینه­ای لیکرت از کاملا مخالف (1) تا کاملا موافق (7) نمره­گذاری می­شود. در مطالعه حاضر با انجام تحلیل عاملی 3 خرده مقیاس حمایت از خودمختاری مراجع، کنترل مراجع و بازخورد مناسب به مراجع تایید شد ولی خرده مقیاس مراقبت از مراجع تایید نشد. بنابراین در این مطالعه مقدار شاخص­های برازندگی پرسشنامه سبک بین فردی درمانگر با 3 خرده مقیاس و 9 گویه مناسب تشخیص داده شد (0/074=RMSEA ,0/959=AGFIGFI= 0/992, CIF= 0/989, TLI= 0/968, NFI= 0/985, ). همچنین پایایی این ابزار در پژوهش حاضر از طریق آلفای کرونباخ، پایایی ترکیبی و متوسط واریانس تبیین شده به ترتیب 832/0،  914/0 و 542/0 محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.

پرسشنامه انگیزه درونی مراجع¹⁷ (CIM): در این مطالعه، برای اندازه­گیری انگیزه درونی مراجع برای درمان از پرسشنامه از خرده مقیاس انگیزه درونی پرسشنامه انگیزه درمان که توسط رایان و همکاران (1995) طراحی شده است، استفاده شد. خرده مقیاس انگیزه درونی شامل 4 سئوال است و با استفاده از مقیاس 7 گزینه­ای لیکرت از کاملا نادرست (1) تا کاملا درست (7) نمره­گذاری می­شود. دامنه نمرات بین 4 تا 28 است و نمرات بالاتر نشانه انگیزه بیشتر برای درمان است. در چند پژوهش پایایی خرده مقیاس انگیزه درونی مراجع برای درمان با نمرات آلفای کرونباخ بین 83/۰ و 88/۰ گزارش شده که حاکی از سازگاری درونی مناسب آن می­باشد (پلیتیر و همکاران، 2013؛ لونسدیل و همکاران، 2014). در مطالعه حاضر مقدار شاخص­های برازندگی این ابزار مناسب تشخیص داده شد (GFI= 0/958, CFI= 0/954, TLI= 0/907, NFI= 0/949, AGFI=0/905, RMSEA= 0/001) و این ابزار با 4 گویه مورد تایید قرار گرفت. همچنین پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ (874/0)، پایایی ترکیبی (875/0) و متوسط واریانس تبیین شده (638/0) محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.

مقیاس همراهی مراجع¹⁸ (CES): در مطالعه حاضر، با اقتباس از مطالعات هولدزورث و همکاران (2014) و وسکوویتز (2018) همراهی مراجع به صورت یک متغیر چندبعدی متشکل از سه عامل تعریف شده است: 1) حضور، 2) مشارکت مورد انتظار و 3) انجام تکالیف. ساختار 3 عاملی متغیر همراهی از طریق تحلیل عاملی تایید شد. این عوامل با ابعاد مورد انتظار همراهی که بارها در شرایط درمانی مختلف ارزیابی شده­اند همخوان هستند (تتلی، جینکس، هوباند و هاولز، 2011). عامل مشارکت مورد انتظار دارای قوی ترین تاثیر بر نمره کلی همراهی است. در کل تعداد 15 گویه برای اندازه­گیری همراهی مراجع استفاده شد که 5 گویه مربوط به بعد حضور، 7 گویه مربوط به بعد مشارکت مورد انتظار و 3 گویه مربوط به بعد انجام تکالیف است و با استفاده از مقیاس 7 گزینه­ای لیکرت از کاملا مخالف (1) تا کاملا موافق (7) نمره­گذاری می­شود. (یوسکوویتز، 2018). حداقل نمره این مقیاس 12 و حداکثر نمره آن 84 است که نمره بالاتر نشان دهنده همراهی خوب مراجع با درمانگر و فرایند درمان می باشد. در مطالعه حاضر با حذف یک گویه از بعد حضور و 2 گویه از بعد مشارکت مورد انتظار که بار عاملی آن­ها کمتر از 4/0 بود مقدار شاخص­های برازندگی این ابزار مناسب تشخیص داده شد (0/061=RMSEA ,0/914=AGFIGFI= 0/994, CIF= 0/976, TLI= 0/969, NFI= 0/957, )  و پرسشنامه همراهی مراجع با 12 گویه مورد تایید قرار گرفت. در این پژوهش پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ، پایایی ترکیبی و متوسط واریانس تبیین شده به ترتیب 932/0،  953/0 و 632/0 محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.

مقیاس پیامد درمان برای مراجع¹⁹ (COM):  این پرسشنامه توسط گلسو و جانسون (1983) طراحی شده است و یک ابزار 4 ماده­ای است که با مقیاس 7 گزینه­ای 1 = خیلی بدتر تا 7 = بسیار بهبود یافته نمره­گذاری می­شود. این ابزار، پیشرفت مراجع را در درمان بر حسب تغییر در احساسات، رفتارها، درک و تغییر کلی ارزیابی می­کند (گلسو و همکاران، 2012). پایایی این ابزار از طریق  آلفای کرونباخ 92/0 محاسبه شده است (گلسو و همکاران، 2012). نمرات این پرسشنامه با رتبه­بندی درمانگران از پیشرفت مراجعان²⁰ (38/0 = r)، رتبه بندی مراجع و درمانگر از رابطه صمیمی²¹ (به ترتیب 49/0 = r و 29/0 =r ) و دلبستگی ایمن مراجع به درمانگر²² (59/0 = r)، همبستگی دارد (فورتس و همکاران، 2007؛ گلسو و همکاران، 2012). در مطالعه حاضر مقدار شاخص­های برازندگی این ابزار مناسب تشخیص داده شد (GFI= 0/998, CFI= 1, TLI= 1, NFI= 0/998, AGFI=0/993, RMSEA= 0/001) و این ابزار با 4 گویه مورد تایید قرار گرفت. همچنین پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ (835/0)، پایایی ترکیبی (848/0) و متوسط واریانس تبیین شده (586/0) محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.

یافته­ها

جدول 1 آماره­های توصیفی و ضریب همبستگی بین متغیرهای پژوهش را نشان می­دهد.

جدول 1: میانگین، انحراف معیار و ماتریس ضرایب همبستگی و مجذور مقادیر AVE 

متغیر	میانگین	انحراف معیار	1	2	3	4
1. سبک بین فردی درمانگر	35/43	80/8	735/0
2. همراهی مراجع	04/56	35/12	**677/0	795/0
3. انگیزه درونی مراجع	18/18	72/4	**603/0	**583/0	835/0
4. پیامد درمان	66/18	83/4	**386/0	**504/0	**363/0	765/0

              **p<01/0

همانطور که در جدول فوق مشاهده می­شود ضریب همبستگی بین متغیرها در سطح 01/0P< معنادار است. بیشترین همبستگی بین متغیر همراهی مراجع و سبک بین فردی درمانگر (677/0) و کمترین ضریب همبستگی بین متغیر انگیزه درمان و پیامد درمان (363/0) می­باشد.

یکی از پیش­فرض­های استفاده از مدل­یابی معادلات ساختاری، بهنجار بودن داده­های متغیرهاست. در این مطالعه برای بررسی بهنجار بودن داده ها از ضرایب چولگی و کشیدگی استفاده شد. کلاين (2005) توصيه مي­کند که مقدار مطلق چولگي و کشيدگي به ترتيب نبايد بيشتر از 3 و 10 باشد. نتایج آزمون بهنجار بودن داده­ها در جدول 2 ارائه شده است. همانطور که مشاهده می­شود مقدار ضرایب چولگی و کشیدگی در محدوده مورد پذیرش قرار دارد که نشان دهنده بهنجار بودن داده­های تک متغیره می­باشد. همچنین نیاز است نرمال بودن (بهنجار بودن) چندمتغیره مورد بررسی قرار گیرد.

 

جدول 2: نتایج آزمون بهنجار بودن متغیرهای پژوهش

متغیر	چولگی		کشیدگی
	آماره	خطای استاندارد	آماره	خطای استاندارد
سبک بین فردی درمانگر	437/0-	135/0	248/0-	270/0
همراهی مراجع	521/0-	135/0	461/0	270/0
انگیزه درونی مراجع	322/0-	135/0	464/0-	270/0
پیامد درمان	629/0-	135/0	278/0	270/0

 

با استفاده از روش حداکثر درست­نمايي، مدل­سازي معادلات ساختاري اجرا شد و نتايج مدل ساختاري در جدول 3 و شاخص های برازش مدل در جدول 4 ارائه شده است. 

 

جدول 3: نتایج ضرايب استاندارد و آزمون مربوطه مسیر های مستقیم فرض شده

مسيرهاي فرض شده	ضریب استاندارد	(t-value)	سطح معناداری	نتيجه
سبک بین فردی درمانگر    پیامد درمان	408/0	295/2	002/0	تائيد رابطه
سبک بین فردی درمانگر     همراهی مراجع	475/0	263/4	000/0	تائيد رابطه
انگیزه درونی مراجع                همراهی مراجع	372/0	481/3	000/0	تائيد رابطه
انگیزه درونی مراجع                پیامد درمان	037/0	337/0	736/0	عدم تائيد
همراهی مراجع پیامد درمان	366/0	489/3	000/0	تائيد رابطه

 

همان‌گونه که جدول 3 نشان مي­دهد همه ضرایب مسیرهای فرض شده به جزء مسیر همراهی مراجع با پیامد درمان در الگوی پیشنهادی پژوهش معنادار هستند. بنابراین می­توان بیان کرد که سبک بین فردی درمانگر و انگیزه مراجع برای درمان با همراهی مراجع رابطه مثبت و معنادار دارند و همراهی مراجع به طور مستقیم با پیامد درمان رابطه مثبت دارد.

همچنین با حضور نقش میانجی همراهی مراجع در مدل، رابطه مستقیم سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان مثبت و معنادار می­باشد ولی رابطه انگیزه مراجع با پیامد درمان تایید نمی­گردد. این یافته­ها نشان می­دهد اگرچه سبک بین فردی به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر مثبت دارد ولی زمانی سبک بین فردی درمانگر و انگیزه درونی مراجع می­تواند به اثربخشی درمان کمک کنند که مراجع با درمانگر و فرایند درمان همراه باشد. به عبارت دیگر، ابتدا سبک بین فردی درمانگر و انگیزه مراجع برای درمان باعث افزایش همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان می­شود و آنگاه همراهی مراجع باعث اثربخشی درمان می­شود.

 

 

 

جدول 4: شاخص­هاي برازش الگوی ساختاري پژوهش 

شاخص­های برازش	2χ	df	p	GFI	AGFI	TLI	NFI	CFI	RMSEA
مقادیر بدست امده	63/127	71	000/	949/0	921/0	970/0	948/0	976/0	050/0
مقادیر قابل قبول	-	-	-	بیش از 90/0	بیش از 90/0	بیش از 90/0	بیش از 90/0	بیش از 90/0	کمتر از 08/0

 

نتایج شاخص­هاي برازش مدل (جدول 4) نیز نشان مي­دهد که کليه شاخص­هاي برازش در محدوده مورد پذيرش قرار دارند و مدل پژوهش از برازش لازم برخودار می­باشد. روابط ساختاری متغیرهای پژوهش در شکل 2 ارائه شده است.

 

 

شکل 2: مدل برازش روابط ساختاري متغیرهای پژوهش

 

برای آزمون نقش میانجی از روش بوت استراپ استفاده شد. پیش­شرط انجام آزمون نقش میانجی برای یک متغیر، اطمینان از وجود رابطه معنی­دار بین متغیر مستقل و وابسته است. بررسی رابطه میان سبک بین فردی درمانگر و انگیزه درونی مراجع برای درمان (متغیرهای مستقل) با پیامد درمان (متغیر وابسته) در مدل اثر کامل²³ بدون حضور متغیر میانجی (همراهی مراجع) نشان می­دهد که سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان (573/0= و 01/0P<) رابطه مثبت و معنادار دارد و آزمون میانجی برای این مسیر امکان­پذیر است ولی رابطه بین انگیزه درمان و پیامد درمان (179/0= و 01/0P<) تایید نمی­گردد و برای این مسیر انجام آزمون میانجی امکان­پذیر نمی­باشد و تنها انجام آزمون رابطه غیرمستقیم میسر می­باشد (جدول 5).

 

جدول5: نتایج ضرايب رگرسیونی مسیرهای مدل با اثر کامل

مسيرهاي فرض شده	ضرايب استاندارد	مقدار بحرانی	سطح معناداری	نتيجه
سبک بین فردی درمانگر    پیامد درمان	573/0	569/4	000/0	تایید رابطه مستقیم
انگیزه درونی مراجع  پیامد درمان	179/0	592/1	111/0	عدم تائيد رابطه مستقیم

 

نتایج ضرایب مسیرهای غیرمستقیم در جدول شماره 6 ارائه شده است.

 

جدول 6: نتایج ضرایب مسیر غیرمستقیم به روش بوت­استراپ

مسيرهاي فرض شده	ضرايب استاندارد	حد بالا	حد پایین	خطای برآورد	سطح معنادار	نتيجه
سبک درمانگر           همراهی مراجع پیامد درمان	174/0	370/0	060/0	078/0	008/0	تائيد رابطه غیرمستقیم
انگیزه مراجع            همراهی مراجع پیامد درمان	136/0	327/0	003/0	084/0	041/0	تائيد رابطه غیرمستقیم

 

با توجه به نتایج جدول 6 می توان بیان کرد که مسیر غیرمستقیم سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان با ضریب اطمینان 95% معنی­دار بوده و این رابطه مورد تایید می­باشد (174/0= و 05/0P<) همچنین مسیر غیرمستقیم انگیزه درمان با پیامد درمان معنی دار بوده و رابطه غیر مستقیم این دو متغیر نیز تایید می­شود (136/0= و 05/0P<). بنابراین می توان بیان کرد که انگیزه درونی مراجع برای درمان به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر ندارد و تنها از طریق مسیر غیرمستقیم بر پیامد درمان تاثیر دارد. به عبارت ساده­تر، انگیزه درونی مراجع برای درمان باعث همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان می شود و این موضوع باعث می شود نتیجه درمان بهبود یابد.

مرحله آخر، آزمون مسیرمستقیم بین متغیر مستقل و وابسته در مدل با حضور متغیر میانجی (اثر میانجی) است. این آزمون را زمانی می توانیم انجام بدهیم که در جداول 5 و 6 روابط فرض شده هم در مسیر مدل با اثر کامل و هم در مسیر غیرمستقیم معنی­دار بوده و مورد تایید باشد. نظر به اینکه در جدول 5 و 6 تنها مسیر مستقیم و غیرمستقیم سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان تایید شده است بنابراین برای این مسیر آزمون اثر میانجی انجام می­شود. نتایج آزمون اثر میانجی در جدول 7 ارائه شده است.

جدول 7: نتایج ضرايب رگرسیونی مسیرهای مدل با اثر میانجی

مسيرهاي فرض شده	ضرايب استاندارد	مقدار بحرانی	سطح معناداری	نتيجه
سبک بین فردی درمانگر پیامد درمان	408/0	295/2	002/0	تایید رابطه میانجی

 

براساس نتایج بدست آمده در جداول 5 تا 7 می­توان بیان کرد که نقش میانجی همراهی مراجع در ارتباط بین سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان تایید می­گردد. با توجه به اینکه اثر کامل (مسیر مستقیم) سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان (573/0= و 001/0P<) و مسیر غیرمستقیم آن (174/0= و 001/0P<) معنادار بوده و اثر میانجی (رابطه مستقیم سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان در حضور متغیر همراهی مراجع) (408/0= و 001/0P<) نیز معنادار بوده بنابراین می­توان بیان کرد که همراهی مراجع رابطه بین سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان را به صورت جزیی میانجی­گری می­کند. به عبارت دیگر می­توان بیان کرد که بخشی از تاثیر سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان توسط متغیر میانجی (همراهی مراجع) تبیین می­گردد.

همچنین با توجه به اینکه رابطه مستقیم انگیزه درمان با پیامد درمان معنادار نبوده بنابراین انجام آزمون میانجی برای این رابطه امکانپذیر نبوده و فقط می­توان رابطه غیرمستقیم را مورد آزمون قرار داد. همانطور که در جدول 6 مشاهده می­شود رابطه غیرمستقیم انگیزه مراجع برای درمان و پیامد درمان معنادار بود و می­توان بیان کرد که انگیزه مراجع برای درمان به طور غیر مستقیم بر پیامد درمان تاثیر دارد. به عبارت دقیق­تر انگیزه مراجع برای درمان باعث می­شود مراجع با درمانگر و فرایند درمان همراهی بیشتری داشته باشد و در نهایت نتیجه درمان برای مراجع مطلوب می­شود.

 

بحث و نتیجه­گیری

در این مطالعه به دنبال یافتن پاسخ به این سئوال اساسی بودیم که آیا بین ویژگی­های درمانگر (سبک بین فردی) و مراجع (انگیزه درونی مراجع) با پیامد درمان با میانجی­گری همراهی مراجع رابطه وجود دارد و سهم این متغیرها در پیش بینی پیامد درمان چقدر است؟ یافته­های بدست آمده از مدل­سازی معادلات ساختاری نشان داد که بدون حضور متغیر همراهی مراجع در مدل، بین سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان رابطه مثبت وجود دارد ولی رابطه بین انگیزه درونی مراجع برای درمان با پیامد درمان تایید نشد.

همچنین نتایج نشان داد که با حضور همراهی مراجع در مدل، ارتباط بین سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان تایید شد و بنابراین همراهی مراجع در ارتباط بین سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان نقش میانجی ایفا می­کند. به عبارت دقیق­تر، با توجه به اینکه سبک بین فردی درمانگر از هر دو مسیر مستقیم و غیرمستقیم بر پیامد درمان تاثیر می­گذارد بنابراین می­توان بیان کرد که همراهی مراجع رابطه بین سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان را به صورت جزیی میانجی­گری می­کند. این یافته نشان می دهد که سبک بین فردی درمانگر هم به تنهایی بر پیامد درمان تاثیر دارد و هم از طریق افزایش همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان می­تواند پیامد درمان را بهبود بخشد. ولی با توجه به اینکه انگیزه درونی مراجع برای درمان تنها از طریق غیر مستقیم بر پیامد درمان تاثیر دارد، بنابراین می­توان بیان کرد که انگیزه مراجع برای درمان به تنهایی بر پیامد درمان تاثیر ندارد و از مسیر همراهی مراجع بر پیامد درمان تاثیر می­گذارد. این یافته نشان می­دهد زمانی انگیزه درونی مراجع برای درمان می­تواند پیامد درمان را بهبود بخشد که آن بتواند همراهی مراجع را تقویت نماید. به عبارت دیگر، انگیزه مراجع برای درمان باعث افزایش همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان می­شود و آن باعث می­شود پیامد درمان بهبود یابد. باتوجه به نتایج بدست آمده می­توان بیان کرد که همراهی مراجع یک متغیر مهم در بهبود پیامد و اثربخشی درمان در مداخلات روان­درمانی محسوب می­شود.

با توجه به تاثیر مستقیم و غیرمستقیم سبک­ بین فردی درمانگر بر پیامد درمان (انگیزه مراجع برای درمان تنها به طور غیرمستقیم و از طریق همراهی مراجع بر پیامد درمان تاثیر دارد) و ضرایب بدست آمده نقش درمانگر در نتایج و پیامد درمان، بیشتر از مراجع می­باشد.

به نظر می­رسد که نتیجه و اثربخشی درمان بیشتر ماحصل فعالیت درمانگر و ویژگی های اوست و این عوامل نقش مهم­تری در دستیابی به پیامدهای مفید ایفا می­کنند بنابراین این نتایج نشان می­دهند که بیشتر، تغییرپذیری در درمانگر و نه مراجع پیش­بینی­کننده مهمی در پیامد درمان است. این موضوع نشان می­دهد درمانگرانی که بتوانند برای مراجعین فرصتی برای تصمیم گیری فراهم ­کنند، برای بهبود مراجع خود مراقبت کنند، بازخورد سازنده ارائه دهند، یا مراجع را برای انجام فعالیت خاصی تحت فشار قرار ندهند، باعث شکل­گیری رابطه مناسب شده و مراجع با انگیزه بیشتری درمان را همراهی می­کند. همچنین می­توان بیان کرد که مراجعین انگیزه های متفاوتی برای درمان دارند که مستلزم تغییر در عوامل خارجی مانند سبک بین فردی درمانگر است. سبک درمانگر می­تواند خودتعیین­کننده محور باشد هنگامی که در فرایند درمان نقش درمانگر حمایتی، مشارکتی و اطلاعاتی داشته باشد. مطالعات اخیر به کشف جالبی رسیده­اند که نشانه­های قابل مشاهده و ظاهری یک درمانگر مانند متغیرهای جمعیت­شناختی اجتماعی، تجربه حرفه­ای، جنسیت و سطح آموزش تعیین کننده پیامد درمان نیستند بلکه همانطور که انتظار می­رود سازگاری درمانگر و مراجع نقش مهمی را ایفا می­کند (دینگر و همکاران، 2008؛ اوکیشی و همکاران، 2006). 

این نتایج را می­توان با نظریه خودتعیین­گری تبیین کرد. بر اساس این نظریه، در حوزه روان­درمانی، وقتی فضای حمایت از خودمختاری توسط درمانگر ارتقا می­یابد، انگیزه و همراهی مراجع در درمان تسهیل می­شود. نظریه خودتعیین­گری یک نظریه انگیزه انسانی است که بر اساس رابطه دیالکتیکی بین افراد و محیط اجتماعی که در آن آنها سعی می کنند نیازهای اساسی خود را تأمین کنند، ساخته شده است (دسی و رایان، 2000). به گفته ویلیامز، لینچ و گلاسگو (2007) یک محیط حمایتی خودمختاری با احساس بالاتر از خودکفایی، تغییرات عمده و پیامد بهتر در روند درمانی همراه است. همچنین بر اساس نظریه ارزیابی شناختی هر رخدادی (در این مطالعه درمانگر) که بر احساس خودتعیین­گری و شایستگی افراد تأثیر بگذارد، می­تواند بر انگیزه ذاتی آنها در همراهی با درمان تأثیر بگذارد (دسی و رایان، 1985). این نتایج با مطالعات تجربی نیز همخوانی دارد و با نتایج مطالعات ویلیامز و همکاران (2007)، دینگر و همکاران، (2008) و اوکیشی و همکاران، (2006) سازگار می­باشد. 

همسو با نتایج این پژوهش، تحقیقات متعدد نیز نشان می­دهد که برخلاف تفاوت­های زیاد در نتیجه بین افرادی که با روان­درمانی تحت درمان قرار می­گیرند و افرادی که تحت درمان قرار نمی­گیرند، روش­های مختلف روان­درمانی معمولا‍ً نتایج نسبتاً یکسانی ایجاد می­کنند (کاستونگوای و بوتلر، 2006؛ نورکراس، 2011) و اغلب تفاوت­ها ناشی از عوامل زمینه­ای و رابطه­ای هستند. فراتحلیل انجام شده توسط کوئیجپرز و همکاران (2008) نیز عدم وجود تفاوت در اثربخشی روش­های مختلف روان­درمانی را تایید می­کند. این یافته­ها به همراه نتیجه این مطالعه نشان می­دهد که اولاً روان­درمانی­های معتبر و ساختاریافته از نظر پیامد و اثربخشی درمان تقریباً یکسان هستند و ثانیاً ویژگی­های درمانگر و نسبت به ویژگی­های مراجع، بر همراهی مراجع و نتایج درمان تأثیر بیشتری دارند.

بر اساس این نتایج به درمانگران و مشاوران توصیه می­شود زیاد درگیر انتخاب روش­ها یا رویکردهای درمانی مختلف نباشد بلکه آنچه در نتیجه درمان تاثیر خواهد داشت انتخاب سبک بین فردی درمانگر (حمایت از خودمختاری، مراقبت و حمایت از شایستگی) است که همراهی مراجع و در نهایت اثربخشی درمان را تضمین خواهد کرد.

اگرچه تحقیقات قبلی، ارتباط بین همراهی مراجع را با پیامد و اثربخشی درمان تایید کردند (کلاگ، کرید و اوکالان، 2010؛ مک­کارتی و داگان، 2010) ولی در خصوص نقش میانجی همراهی مراجع در ارتباط بین ویژگی­های درمانگر (سبک بین فردی درمانگر) و مراجع (انگیزه درونی مراجع) با پیامد درمان مطالعات محدودی وجود دارد (هولدزورث و همکاران، 2014؛ گرافیگنا، 2017). این مطالعه به همراه معدود مطالعات انجام شده، نشان داد که همراهی مراجع یک متغیر میانجی در تبیین پیامد و اثربخشی درمان می­باشد و باید درمانگران علاوه بر انتخاب تکنیک­ها و روش­های درمانی استاندارد، به نقش همراهی مراجع در پیامد و اثربخشی درمان توجه ویژه­ای داشته باشند.

با توجه به نتایج بدست آمده می­توان بیان کرد که صرفنظر از نوع مداخله یا روش­های درمان، ویژگی­های درمانگر باید عامل اصلی در همراه کردن مراجع با درمان در نظر گرفته شود. در این راستا، مهارت­های بین فردی و سبک درمانی درمانگران و مشاوران برای ایجاد روابط با مراجعین و به حداکثر رساندن همراهی آنها از اهمیت بیشتری نسبت به روش­های خاص درمانی دارند. این امر به این موضوع اشاره می­کند که مشاوران و درمانگران نباید بیش از حد به روش­های درمان تاکید کنند بلکه در ارائه درمان متناسب با شرایط مراجع از انعطاف­پذیری لازم برخوردار باشند. مشاوران باید از باورها و اعتقادات مراجع در مورد تغییر پشتیبانی کنند و یا در صورت لزوم آن را به چالش بکشند و در طول درمان بر تلاش­های مراجع در بین جلسات متمرکز شوند. به نظر می­رسد اگر مراجع احساس کند که باورهای درمانگر و مشاور با وی همسو است، احتمالاً در درمان فعلانه مشارکت می­کند و بین جلسات تلاش بیشتری خواهد کرد. به درمانگران و مشاوران توصیه می­شود به عنوان بخشی از درمان به مراجع فرصت داده شود تا در ابتدای جلسات بازخورد خودش را از درمان ارائه نماید. این کار باعث خواهد شد ضمن اینکه مشاور از نقاط قوت و قوت برنامه درمانی آگاه گردد بلکه حس خوبی را در مراجع ایجاد کرده و همراهی مراجع را افزایش خواهد داد.

این تحقیق نیز همانند سایر تحقیقات با محدودیت­هایی مواجه بود. اگرچه هنوز به دلیل جدید بودن مفهوم همراهی مراجع در بین محققان اتفاق­نظر کاملی در خصوص مفهوم­سازی آن وجود ندارد ولی این متغیر قابلیت بالایی در تببین نتایج درمان دارد. در این تحقیق از سه بعد رفتاری (حضور در جلسات درمان، مشارکت در فرایند درمان و انجام تکالیف درمان) برای سنجش همراهی مراجع استفاده شد در حالی در سایر حوزه­های علوم مانند مدیریت و علوم سیاسی علاوه بر بعد رفتاری از ابعاد شناختی و عاطفی نیز برای سنجش همراهی استفاده کرده­اند، بنابراین محققان آتی می­توانند در مفهوم­سازی همراهی مراجع به این ابعاد نیز توجه نمایند. عوامل متعددی از قبیل ویژگی­های مشاور، ویژگی­های مراجع، روش­های درمان، عوامل موقعیتی و ارتباط بین مشاور و مراجع می­توانند پیش­بینی­کننده مناسبی برای همراهی مراجع باشند. در این مطالعه تنها سبک بین فردی درمانگر و انگیزه مراجع برای درمان مورد بررسی قرار گرفت، بنابراین پژوهشگران آتی می­توانند ارتباط سایر عوامل ذکر شده را با همراهی مراجع و پیامد درمان مورد مطالعه قرار دهند. همچنین با توجه به اینکه این تحقیق در مراکز مشاوره روان­درمانی بخش عمومی و دولتی انجام شد بایستی در تعمیم نتایج به همه مراکز روان­درمانی جانب احتیاط را رعایت کرد و به سایر محققان توصیه می­شود این مطالعه را در مراکز مشاوره بخش خصوص انجام دهند.   

 

References

Bedi R. P. (2018). Racial, ethnic, cultural, and national disparities in counseling and psychotherapy outcome are inevitable but eliminating global mental health disparities with indigenous healing is not. Archives of Scientific Psychology: 6(1): 96-104. https://psycnet.apa.org/record/2018-40993-001

Ben-Porath D.D. (2004). Strategies for securing commitment to treatment from individuals diagnosed with borderline personality disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy: 34(4):247-263. https://link.springer.com/article/10.1023/B%3AJOCP.0000036633.76742.0b

Byrd K. R. Patterson C. L. & Turchik J. A. (2010). Working alliance as a mediator of client attachment dimensions and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training: 47(4):631-636. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21198248/

Castonguay L.G. & Beutler L.E. (2006). Principles of therapeutic change that work. New York: Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/1206

Castro-Blanco D. North K. K. & Karver M. S. (2010). Introduction: The problem of engaging high-risk adolescents in treatment. In D. E. Castro-Blanco & M. S. Karver (Eds.) Elusive alliance: Treatment engagement strategies with high-risk adolescents (pp. 3-19). Washington, DC: American Psychological Association. https://psycnet.apa.org/record/2009-22817-000

Cunningham W.S. Duffee D.E. Huang Y. Steinke C.M. & et al. (2009). On the meaning and measurement of engagement in youth residential treatment centers. Research on Social Work Practice: 19(2):63-76. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1049731508314505

Deci E. & Ryan R. (2000). The “What” and “Why” of Goal Pursuits: Human Needs and the Self-Determination of Behavior. Psychological Inquiry: 11(3):227-268. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1207/S15327965PLI1104_01

Dinger U. Strack M. Leichsenring F. Wilmers F. & et al. (2008). Therapist effects on outcome and alliance in inpatient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology: 64(3):344-54. https://psycnet.apa.org/journals/pst/54/2/167.pdf

Fuertes J. N. Mislowack A. Brown S. Gur-Arie S. & et al. (2007). Correlates of the real relationship in psychotherapy: A study of dyads. Psychotherapy Research: 17(4):423-430. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10503300600789189

Gelso C. J. & Johnson D. H. (1983). Explorations in time-limited counseling and psychotherapy. New York; Teachers College Press. https://doi.org/10.1080/00029157.1983.10404143

Gelso C. J. Kivlighan D. R. Busa-Knepp J. Spiegel E. B. & et al. (2012). The unfolding of the real relationship and the outcome of brief psychotherapy. Journal of Counseling Psychology: 59(4):495-506. https://psycnet.apa.org/record/2012-23494-001

Graff F. S. Morgan T. J. Epstein E. E. McCrady B.S. & et al.  (2009). Engagement and retention in outpatient alcoholism treatment for women. American Journal on Addictions: 18(4):77-288. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10550490902925540

Graffigna G. (2017). Is a Transdisciplinary Theory of Engagement in Organized Settings Possible? A Concept Analysis of the Literature on Employee Engagement, Consumer Engagement and Patient Engagement. Frontiers in Psychology.: 8(4): 872-886. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2017.00872/full

Higgins T. Larson E. Schnall R. (2017). Unraveling the meaning of patient engagement: A concept analysis. Patient Education and Counseling: 100(1):30-36. https://isiarticles.com/bundles/Article/pre/pdf/127273.pdf

Holdsworth E. Bowen E. Brown S. Howat D. (2014). Client engagement in psychotherapeutic treatment and associations with client characteristics, therapist characteristics, and treatment factors. Clinical Psychology Review: 34:428-450. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735814000968

McMurran M. Huband N. & Overton E. (2010). Non-completion of personality disorder treatments: A systematic review of correlates, consequences and interventions. Clinical Psychology Review: 30:277–287. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735809001834

Nordheim K. Walderhaug E. Alstadius S. Kern-Godal A. & et al. (2018). Young adults’ reasons for dropout from residential substance use disorder treatment. Qualitative Social Work: 17(1):24-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5726603/

Pelletier L. G. Rocchi M. A. Vallerand R. J. Deci E. L. & et al. (2013). Validation of the revised sport motivation scale (SMS-II). Psychology of Sport and Exercise: 14(3):323-343. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1469029212001410

Prinz R. J. & Miller G. E. (1991). Issues in understanding and treating childhood conduct problems in disadvantaged populations. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology: 20(4):379-385. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1207/s15374424jccp2004_6

Tetley A. Jinks M. Huband N. & Howells K. (2011). A systematic review of measures of therapeutic engagement in psychosocial and psychological treatment. Journal of Clinical Psychology: 67(2):927-941. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21633956/

Thompson S. Bender K. Lantry J. & Flynn P. (2007). Treatment engagement: Building therapeutic alliance in home-based treatment with adolescents and their families. Contemporary Family Therapy: An International Journal: 29(1):39-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2885699/

Williams G. Lynch M. & Glasgow R. (2007). Computer-Assisted Intervention Improves Patient-Centered Diabetes Care by Increasing Autonomy Support. Health Psychology: 26(6):728-734. https://selfdeterminationtheory.org/SDT/documents/2007_WilliamsLynchGlasgow_HP.pdf

Yoskowitz N. A. (2018). Client Engagement in Psychotherapy: The Roles of Client and Beginning Therapist Attachment Styles. Thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy in Clinical Psychology. Columbia University. https://doi.org/10.7916/D8KS83FB.

 

 

---

[1] . Ben-Porath

[2] . McMurran, Huband and Overton

[3] . O’Brien, Fahmy and Singh

[4] . Jenkins-Hall

[5] . Higgins

[6] . inter subjectivity

[7] . client engagement

[8] . Yoskowitz

[9] . Tetley

[10] . Prinz & Miller

[11] . Cunningham

[12] . attendance

[13] . participation or involvement

[14] . homework compliance

[15] . therapeutic relationship

[16] . The therapist's interpersonal style scale

[17] . Client’s intrinsic motivation

[18] . Client engagement scale

[19] . client outcome measure

[20] . therapist-rated outcome 

[21] . client and therapist ratings of the real relationship  

[22] . client secure attachment to therapist 

[23]  Total Effect

---