افزایش عملکرد و نوآوری در مراکز درمانی با اجرای راهبرد هم رقابتی

الموضوعات : Health Management Services

محمدتقی امینی ¹ , حسن فراتی ² , مهدی حدادزاده ³ , مهرداد پریسای ⁴

1 - دانشیار گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران
2 - استادیار گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران
3 - گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران
4 - دانشجوی دکترای گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

تاريخ التأكيد : 17 الإثنين , رجب, 1445 تاريخ الإصدار : 01 الإثنين , رمضان, 1445

الکلمات المفتاحية:

ملخص المقالة :

چکیده: مقدمه: امروزه مشکلات موجود درصنعت درمان، باعث کاهش نوآوری و عملکرد مراکز درمانی، افزایش هزینه آن‌ها و طولانی‌شدن دوران بهبودی بیماران گردیده است. توجه ویژه دولت به این صنعت و همکاری توام با رقابت میان این مراکز می‌تواند راه حل مناسبی در این زمینه باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی تاثیر این استراتژی بر فعالیت‌های نوآوری و عملکردی مراکز بهداشتی با در نظر گرفتن تاثیرات ناپایداری‌های بازار، رقابت میان بیمارستان‌ها و تاثیرات تیم‌های پزشکی براین عوامل صورت گرفته است. روش پژوهش: این پژوهش، پژوهشی کاربردی و از نوع مطالعات تحلیلی مشاهده ای مقطعی است. برای تعیین روایی از روایی محتوا و برای تعیین پایایی از معیار های آلفای کرونباخ و همگون استفاده گردید. جامعه مورد مطالعه تعداد1250 نفر از کارکنان و پزشکان بیمارستان‌های خصوصی در جنوب کشور بود. روش نمونه گیری، خوشه ای و جمع‌آوری داده‌ها از طریق پرسشنامه صورت گرفت. حجم نمونه با استفاده از جدول مورگان به تعداد 205 نفر برآورد شد و تحلیل داده‌ها با استفاده از‎‎ مدل‌سازی معادلات ساختاری انجام گردید. یافته‌ها: یافته‌ها نشان داد که میان استراتژی هم رقابتی و نوآوری و عملکرد مراکز درمانی رابطه مثبت و معناداری وجود دارد. نتیجه گیری: این استراتژی ضمن افزایش نوآوری و عملکرد مراکز درمانی به کاهش هزینه‌ها، افزایش کیفیت خدمات و کاهش زمان بهبودی بیماران کمک می‌نماید. ناپایداری‌های موجود در بازار درمان و میزان رقابت میان بیمارستان‌ها تعدیل کننده رابطه استراتژی هم رقابتی با نوآوری مراکز بهداشتی است.

نص كامل:



 

                                                                                                                                                                              Åوصول مقاله: 16/6/1402

                                                                                                                                                                              Åاصلاح نهايي: 13/7/1402

                                                                                                                                                                              Å پذيرش نهايي: 28/8/1402

 

 

افزایش عملکرد و نوآوری در مراکز درمانی با اجرای راهبرد هم رقابتی¹

 

                                                 محمدتقی امینی²/ حسن فراتی³/ مهدی حدادزاده⁴/ مهرداد پریسای⁵

 

مقدمه: امروزه مشکلات موجود در صنعت درمان، باعث کاهش نوآوری و عملکرد مراکز درمانی، افزایش هزینه آن‌ها و طولانی‌شدن دوران بهبودی بیماران گردیده است. توجه ویژه دولت به این صنعت و همکاری توام با رقابت ميان این مراکز می‌تواند راه حل مناسبی در این زمینه باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسایی تاثیر این استراتژی بر فعالیت‌های نوآوری و عملکردی مراکز بهداشتی با در نظر گرفتن تاثیرات ناپایداری‌های بازار، رقابت میان بیمارستان‌ها و تاثیرات تیم‌های پزشکی براین عوامل صورت گرفته است.

روش پژوهش: این پژوهش، پژوهشی کاربردی و از نوع مطالعات تحلیلی مشاهده‌ای مقطعی است. برای تعیین روایی از روایی محتوا و برای تعیین پایایی از معیار های آلفای کرونباخ و همگون استفاده گردید. جامعه مورد مطالعه تعداد1250 نفر از کارکنان و پزشکان بيمارستان‌هاي خصوصی در جنوب کشور بود. روش نمونه‌گیری، خوشه ای و جمع‌آوری داده‌ها از طریق پرسشنامه صورت گرفت. حجم نمونه با استفاده از جدول مورگان به  تعداد 205 نفر برآورد شد و تحلیل داده‌ها با استفاده از‎‎ مدل‌سازی معادلات ساختاری انجام گردید.

یافته‌ها: یافته‌ها نشان داد که میان استراتژی هم رقابتی و نوآوری و عملکرد مراکز درمانی رابطه مثبت و معناداری وجود دارد.

نتیجه‌گیری: اين استراتژی ضمن افزایش نوآوری و عملکرد مراکز درمانی به کاهش هزینه‌ها، افزایش کیفیت خدمات و کاهش زمان بهبودی بیماران کمک می‌نماید. ناپایداری‌های موجود در بازار درمان و میزان رقابت میان بيمارستان‌ها تعدیل کننده رابطه استراتژی هم رقابتی با نوآوری مراکز بهداشتی  است.

 

کلید واژه‌ها: هم رقابتی، نوآوری، عملکرد درمانی، ناپایداری‌های بازار، شدت رقابت.

 

 

---

[1] 1- استناد به این مقاله: امینی، محمدتقی؛ فراتی، حسن؛ حدادزاده، مهدی؛ پریسای، مهرداد (1402). افزایش عملکرد و نوآوری در مراکز درمانی با اجرای راهبرد هم رقابتی. مدیریت بهداشت و درمان، 15(1): 55- 67.

[2] 2- استاد گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران، (نويسنده مسئول)، پست الکترونیک: [e-mail]

[3] 3- استادیار گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

[4] 4- گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

[5] 5- دانشجوی دکترای گروه مدیریت، دانشگاه پیام نور، تهران، ایران

مقدمه

امروزه مزیت‌های رقابتی بسیار ناپایدار هستند و توصیه نظریه پردازان به موسسات برای فعالیت بویژه در زمینه تامین درمان برای بیماران ایجاد مزیت رقابتی ناپایدار است. بدین لحاظ موسسات تجاری و یا درمانی امروزه به دنبال همکاری با رقبا برای تولید ارزش‌های مشترک و به دنبال آن رقابت برسر تقسیم منافع با یکدیگر هستند. پدیده ای که هم رقابتی نامیده شده است[1]. در شرایط پیچیده امروزی هم رقابتی یک استراتژی بسیار ضروری برای سازمان‌ها در محیط های ناپایدار است که بر اساس آن سازمان‌های رقیب به طور همزمان به جای رقابت، با یکدیگر همکاری می‌کنند تا مزیت های مشترک ایجاد کنند. اما به صورتی که یکدیگر را حذف نکنند[2] موضوعی مهم و اساسی که در باره آن پژوهش‌های بسیار اندکی صورت گرفته و منافع آن آشکار نگردیده است. هم رقابتی در سال‌های اخیر با بروز تحولات گسترده به ویژه در فضای درمانی به عنوان یک استراتژی نوظهور برای فعالیت سازمان‌های درمانی در حوزه سلامت مطرح گردیده است[3]. هم رقابتي در واقع یک رابطه زوجی و مخالف و پارادوکسیکال بین دو موسسه است. نمونه بارز استفاده از این استراتژی همکاری موسسات و صنایع پژوهشی - درمانی برای یافتن و تولید واکسن بیماری فراگیر کووید 19 بوده است[4]. دسترسی به منابع و داروهای لازم، استفاده ار روش‌های درمانی نوین، دسترسی به نیروی درمانی با مهارت‌های بالا، صرفه جویی در هزینه و زمان بهبودی بیماران، امکان استفاده از فنآوری‌های بروز، کاهش مخاطرات و افزایش فعالیت‌های نوآوری و عملکردی از مزایای این استراتژی است[5]. اصول پایه ای ساختار هم رقابتی در نظریه‌بازی‌ها توصیف شده است. در نظریه‌بازی‌ها همکاری با دیگران را می‌توان به دو صورت تعریف کرد که عبارتند از: نزدیک شدن بیشتر به مشتریان و بیماران که هم‌ آفرینی ارزش نامیده می‌شود و همکاری با رقبای موجود که از آن با نام هم ‌رقابتی یاد می‎شود[6]. این استراتژی زمانی شکل می‎گیرد که دو بنگاه و یا موسسه درمانی در فرایند نزدیک به مشتریان و یا بیماران با هم رقابت‎ و در فرایندهای دور از آنها با یکدیگر همکاری می‎کنند[7]. هم رقابتی در سطوح درون سازمانی و میان سازمانی روی می‌دهد. در سطح میان سازمانی هم رقابتی زمانی شکل می‌گیرد که به طور مثال بیمارستان‌ها با هم به شکلی نسبی بر سر منافعشان با یکدیگر تعامل دارند و در سطح درون سازمانی هم رقابتی میان افراد یا واحدهای درمانی در درون یک بیمارستان مشخص اتفاق می‌افتد[8]. در حال حاضر موسسات و سازمان‌های درمانی  با وجود آشفتگی‌های شدید در فضای درمانی کشورهای مختلف ضمن پرهیز از برقراری رابطه با دیگران، تمامی ‌تلاش خود را بر شناساندن مراکز خود به بیماران و ایجاد تمایز میان واحد‌های درمانی خود با دیگر مراکز نموده‌اند[9]. اما بی شک برقراری رابطه با دیگر مراکز درمانی به این موسسات  امکان می‎دهد تا با چالش‌های جدید مقابله نمایند و خود را با تغییرات محیطی منطبق کنند[10]. بطور کلی در روابط میان موسسات تجاری و یا پزشکی سه گونه رویکرد وجود دارد: رقابتی، همکاری و هم رقابتی. در رویکرد رقابتی هر موسسه سعی می‌کند بیشترین سود را از فعالیت‌های خود کسب کند و به یک بازی برد - باخت اعتقاد دارد[11]. ولی زمان‌هایی وجود دارد که باید بویژه در مراکز درمانی برای بهبودی بیماران با دیگران همکاری کنیم. مانند همکاری با تأمین‌کنندگان دارو و تجهیزات درمانی-پزشکی و توزیع‌کنندگان این وسایل و تجهیزات ، یا همکاری با بیماران و حتی همکاری با قانون‌گذاران و تنظیم‌کنندگان مقررات در زمینه درمان. رویکرد همکاری میان موسسات تجاری و درمانی بازی برد - برد ایجاد می‌کند[12]. اما هم رقابتی به این معناست که یک موسسه تجاری و یا درمانی هم ‌زمان می‌بایست هم با سایر سازمان‌ها رقابت کند و هم همکاری. در نتیجه در هزینه و زمان هر دو سازمان صرفه جویی می‌شود. ضمن این که با هم در رقابت دریک بازار مشترک هستند. رویکرد هم رقابتی رویکرد جدید تری است که شرکت‌ها و موسسات درمانی بعد از این که مشاهده کردند گاهی در همکاری سوء استفاده‌هایی صورت می‌گیرد به دنبال آن رفتند[13]. هم رقابتی در واقع حرکت به سمت بقا است و مسیر را آنهایی تعیین می‌کنند که به قدرتمندترین تبدیل شده‌اند. قدرت نیز در صنعت بهداشتی و درمانی از طریق اعمال شیوه‌ها و روش‌های نوین درمانی، برخورداری از متخصصان مجرب و کارآزموده، کارکنانی ماهر و آموزش دیده، استفاده از بروز ترین تجهیزات پزشکی دنیا و یا داروها و مکمل های جدید ایجاد می‌شود[14]. در قالب یک نتیجه، هیچ‌ یک از موسسات درمانی و یا سازمان‌های تجاری مایل نیستند در گذر زمان، به‌طور کامل، رقیب یا همکار باشند؛ زیرا قابلیت‌های آن‌ها به‌ طور متقارن تعریف نشده، ولی به‌ شکلی پیچیده‌ به یکدیگر وابسته‌‌اند[15]. یک مرکز درمانی همواره با کمک سایر مراکز به خلق قابلیت‌های تازه می‌‌پردازد که شاید در بعضی قسمت‌های دیگر سیستم هم با دیگران رقابت کند و تغییرات ناشی از محیط خارجی همواره ایجاد روابط هم رقابتی را ترغیب می‌کند[16]. به نظر می‌رسد که در شرایط کنونی بازار درمانی و بروز تغییرات مداوم و گسترده، موسسات درمانی و بیمارستان‌ها و یا حتی درمانگاه‌ها چاره ای جز حرکت به سمت چنین استراتژی‌هایی ندارند و این موضوع امروزه از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است. این استراتژی به سرعت در حال تبدیل شدن به عامل موفقیت در درمان، بهبودی بیماران و افزایش بهره‌وری بیمارستان‌ها و مراکز درمانی است[17]. با وجود رقابت‌های شدید میان مرکز پزشکی برای جذب بیماران، ضرورت تامین مواد و تجهیزات لازم برای معالجه آنان و انجام همکاری و تعاون با دیگر فعالین درمانی را ملموس‌تر کرده است[18]. هم رقابتی در واقع یک نیاز اساسی برای موسسات پزشکی در شرایط امروزی بازار است که شایستگی‌های یکدیگر را تکمیل می‎کنند، لذا یکی از راه‌های مؤثر و قابل توجه برای کاستن از نقاط ضعف مراکز درمانی و تامین منابع لازم برای رسیدگی به درمان بیماران، جلب همکاری مسالمت‌آمیز و تعامل‎های دوستانه با دیگران است[19]. در باره استراتژی هم رقابتی میان بیمارستان‌ها و مراکزدرمانی مطالعات چندانی انجام نشده و لذا منابع بسیار اندکی در این خصوص وجود دارد. از جمله بررسی‌های صورت گرفته در این زمینه می‌توان به مطالعات زیر اشاره نمود. در پژوهش انجام گرفته توسط Bendowska و  Baumدر سال 2023با عنوان "اهمیت همکاری در تیم‌های بین‌رشته‌ای مراقبت‌های بهداشتی"(از دیدگاه دانشجویان پزشکی لهستانی) نتایج نشان‌دهنده آن بود که کار تیمی، به عنوان روش ترجیحی همکاری در مراقبت های بهداشتی، امروزه در حال رایج شدن است و مراقبت های پزشکی مبتنی بر همکاری بین رشته‌ای میان مراکز درمانی با افزایش ایمنی بیمار، کاهش نرخ بستری شدن در بیمارستان و کاهش میزان عوارض و خطاهای پزشکی همراه است و همکاری مراکز درمانی می‌تواند نتایج مفیدی را در برداشته باشد[3]. در مطالعه دیگری که توسط Waszyk-Nowaczyk, uzenda Kamasa & et al  در سال 2021 باعنوان "همکاری بین داروسازان و پزشکان - آیا قبلاً بوده و هنوز در طول همه گیری ادامه دارد؟" انجام گرفت، يافته‌ها نشان داد که امروزه بسیار مهم است که بر کار گروهی ميان مراکز درمانی کاملاً درک شده تأکید شود. این امر برای دستیابی و حفظ موفقیت در همه زمینه ها به ویژه در پزشکی اهمیت زیادی دارد. این نوع وحدت مزایای بسیاری دارد، از جمله ایده های منحصر به فردی که در یک محیط رقابتی بسیار مفید است، عملکرد و دانش را بهبود می‌بخشد و روابط کاری حمایتی قوی تری ایجاد می‌کند[2]. در مطالعه Seostianin , Neumann-Podczaska, Wieczorowska-Tobis که در سال 2020با عنوان" به سوی همکاری مؤثر پزشکان و داروسازان برای مراقبت از افراد مسن (از جمله دیدگاه کووید-19)" انجام شد، نتایج نشان داد که همکاری بین پزشکان و داروسازان در مراکز گوناگون درمانی برای مراقبت‌های پزشکی بیماران مناسب، موثر و ضروری است. پزشکی یک رشته چند وجهی است که در آن موفقیت بر اساس نتایج بهزیستی بیمار ارزیابی می‌شود. همکاری بین رشته ای میان متخصصان در مراقبت های بهداشتی، در مراکز مختلف احتمال بهبودی سریعتر بیماران را افزایش می‌دهد[20]. در پژوهش به عمل آمده به وسيلهShahdoost Moghadam, Leal  در سال2021 با موضوع "چگونه پزشکان و داروسازان باید برای ایجاد انگیزه برابری سلامت در جوامع محروم همکاری کنند؟" يافته‌ها نشان‌دهنده آن بود که همکاري پزشکان، داروسازان و سایر متخصصان در مراکز سلامت با يکديگر نقش مهمی ‌در پرداختن به عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت و نابرابری‌های سلامت دارد و همکاري داروسازان و متخصصان رشته‌هاي مختلف پزشکي در مراکز گوناگون درماني چگونه مي‌تواند بهبودي بيماران را تسريع بخشد[21]. در پژوهش انجام گرفته توسط [Ineveld Martin van, van Wijngaarden Jeroen Gerard, Scholten  در سال 2018 با موضوع انتخاب همکاری بر رقابت؛ راهبردهای بیمارستانی در پاسخ به قراردادهای انتخابی، برنامه ریزی و مدیریت سلامت، نتايج نشان ‌داد که ایجاد رقابت توام با همکاري در بازار مراقبت های بهداشتی، بیمه‌های سلامت را قادر می‌سازد تا با مراکز مراقبت های بیمارستانی که با يکديگر همکاري دارند به طور انتخابی قرارداد امضاء نمايند. سازمان‌هاي مراقبتي و بهداشتي در صورت همکاري با يکديگر قادر خواهند بود تا کارایی، اثربخشی و نوآوری خود را تحریک کنند و ظرفیت مازاد موجود خود را نيز کاهش دهند[22]. با این تفاسیر سوال اساسی و مهم در این خصوص این است آیا استراتژی هم رقابتی برای افزایش خلاقیت و نوآوری و عملکرد مراکز بهداشتی می‌تواند مفید باشد؟ این مطالعه با هدف شناسایی تاثیر این استراتژی بر فعالیت‌های نوآوری و عملکردی موسسات درمانی با در نظر گرفتن نقش متغیر های میانجی، میزان رقابت در میان مراکز درمانی و ناپایداری‌های موجود در بازار درمان و تاثیر گروه‌های پزشکی بر این رویکرد انجام شده است. (نمودار 1)

توسعه مفهومی ‌فرضیه‌ها: 1:H تفکر استراتژیک بر اتخاذ و اجرای راهبرد هم رقابتی در میان موسسات درمانی تاثیر مثبت و معناداری دارد. 2Hهمکاری با رقبا در ایجاد راهبرد هم رقابتی در میان موسسات درمانی تاثیر مثبت و معناداری دارد. H3استراتژی هم رقابتی بر ایجاد و افزایش نوآوری در موسسات درمانی تاثیر مثبت و معناداری دارد.  H4استراتژی هم رقابتی بر افزایش عملکرد موسسات درمانی تاثیر مثبت و معناداری دارد. H5 استراتژی هم رقابتی بر ایجاد و افزایش نوآوری موسسات درمانی در شرایط وجود نا آرامی‌های زیاد در بازار درمان تاثیر مثبت و معناداری دارد. H6 استراتژی هم رقابتی بر عملکرد موسسات درمانی در شرایطی که ناآرامی‌های زیاد در فضای درمانی وجود دارد تاثیر مثبت و معناداری دارد.  H7استراتژی هم رقابتی بر ایجاد و افزایش نوآوری در موسسات درمانی در شرایطی که تاثیرات گروه‌ های درمانی وجود دارد تاثیر مثبت و معناداری دارد.  H8استراتژی هم رقابتی بر عملکرد درمانی موسسات پزشکی در شرایطی که تاثیرات گروه‌ ها درمانی وجود دارد مثبت و معنادار است.H9 استراتژی هم رقابتی بر ایجاد نوآوری در موسسات درمانی در زمانی که فشار رقابت میان مراکز درمانی زیاد است تاثیر مثبت و معناداری را دارد. H10 استراتژی هم رقابتی بر عملکرد موسسات درمانی در زمانی که رقابت میان مراکز درمانی زیاد است تاثیر مثبت و معناداری دارد.

 

روش پژوهش

فشار: این پژوهش از نظر نوع مطالعه پژوهشی تحلیلی مشاهده‌ای مقطعی است. مطالعه مشاهده‌ای به مطالعاتی گفته می‌شود که محقق به عنوان یک ناظر (مشاهده گر) داده‌های حاصل از مشاهده پدیده‌های در حال رخداد را نظاره می‌کند تا روابط علّی میان متغیرهای مختلف را بررسی کند. در این نوع مطالعه، پژوهشگر هیچ مداخله‌ای ندارد و صرفاً به مشاهده پدیده‌ها می‌پردازد. مطالعات مشاهده‌ای می‌توانند توصیفی یا تحلیلی باشند. در مطالعات مشاهده‌ای مقطعی - تحلیلی فرضیه‌ها مورد سنجش قرار می‌گیرند. این مطالعه از نظر هدف کاربردی و برای جمع‌آوری داده‌ها از پرسشنامه الکترونیکی استفاده گردید. در این پرسشنامه در باره  تفکر استراتژیک 6 سوال، همکاری رقبا با یکدیگر 5 سوال، استراتژی هم رقابتی 6 سوال، نوآوری 7 سوال، عملکرد موسسات 3 سوال، میزان رقابت 6 سوال، ناپایداری بازار 6 سوال و تاثیر گروه‌های پزشکی 7 سوال پرسیده شده است. با مراجعه حضوری و صحبت با اساتید دانشگاهی و خبرگان صنعت پرسشنامه تدوین شده برای آنان که حاضر به همکاری با محققین شدند ارسال گردید و با نظر آنان، بررسی و اصلاحات لازم صورت گرفت. جامعه آماری در این مطالعه کارکنان و پزشکان فعال در مراکز درمانی در جنوب کشور به تعداد 1250نفر بوده‌اند. اندازه نمونه با استفاده از فرمول کوکران و به روش خوشه اي به تعداد 205نفر برآورد شد. جهت آزمون فرضیه‌ها و بررسی و تحلیل داده‌ها از روش مدل‌سازی معادلات ساختاری استفاده شد. مدل معادلات ساختاری روشی برای بررسی روابط میان متغیرهای پنهان است که همزمان متغیرهای مشاهده‌پذیر را نیز در نظر می‌گیرد. منظور از متغیرهای پنهان همان عوامل اصلی هستند که در یک الگو یا مدل مفهومی نمایش داده می‌شوند. متغیرهای مشاهده ‌پذیر نیز همان گویه‌ها یا سوالات مربوط به سنجش عوامل اصلی می‌باشند. برای تعیین روایی از روش روایی محتوا و جهت پایایی از دو معیار آلفای کرونباخ و پایایی همگون استفاده شد و برازش مدل نیز با بهره گیری از معیارهای میانگین R2 (ARS)، میانگین عامل تورم پراکندگی (AVIF) و میانگین ضریب مسیر (APC) صورت گرفت. (جدول 1)

مقدار‌های در نظر گرفته شده برای APCو ARS بایستی کمتر از 05/0 باشد تا در سطح اطمینان 95/0 قابل قبول باشد، و هم چنین میزان AVIF بایستی کمتر از 5 باشد به این صورت مدل ارائه شده دارای برازش خوبی است. هم‌چنین برای سنجش اعتبار درونی مدل اندازه گیری از معیار AVE استفاده گردید میزان حداقل تعیین شده برای این معیار5/0می‌باشد. بدین صورت متغیر‌های نامشهود50 درصد پراکندگی را به صورت حداقل توصیف می‌کنند.

یافته‌ها

با توجه به یافته‌های مندرج در جدول 2 کلیه متغیر‌ها داري مقادير ميانگين پراکندگي بيش از 5/0مي‌باشند. بدين ترتيب متغير‌هاي پژوهش از روايي همگرايي بهينه اي برخوردار هستند. (جدول 2) هم‌چنین در مدل سازی معادلات ساختاري ضرايب به دست آمده به شرطي قابل پذيرش است که مقدار p-value اين ضرايب کمتر از 05/0باشد. اين مقادير در نمودار شماره2 نشان داده شده است. (نمودار 2)

با توجه به آزمون آماری مدل سازی معادلات ساختاری و میزان ضریب مسیر () 68/0 نتیجه گیری می‌گردد که تفکر استراتژیک بر استراتژی هم رقابتی تاثیر مثبت و معناداری دارد. <0/001) p) هم‌چنین براساس محاسبات انجام شده ضریب مسیر () 54/0 نشان دهنده آن است که  انجام همکاری با رقبا بر شکل گیری استراتژی هم رقابتی در بخش درمان تاثیر مثبت و معناداری دارد.p <0/001)). بر اساس یافته‌های این تحقیق با ضریب مسیر() 46/0 استراتژی هم رقابتی بر نوآوری موسسات درمانی تاثیر دارد. <0/001) p ( و می‌تواند باعث افزایش نوآوری سازمان‌های درمانی گردد. به همین شکل با ضریب مسیر برابر با ()84/0 تاثیر استراتژی هم رقابتی بر عملکرد سازمان‌های درمانی مشخص می‌گردد <0/001) p (. نتایج بررسی فرضیه پنجم نشان‌دهنده آن است که میزان ضریب مسیر برابر () 44/0است <0/001) p ) و به این شکل در می‌یابیم که ناآرامی‌های بازار درمان رابطه میان استراتژی هم رقابتی با نوآوری موسسات پزشکی و درمانی را تعدیل می‌کند و می‌توان دریافت که با  افزایش ناآرامی‌های موجود در بازار درمان  فعالیت‌های نوآوری سازمان‌های پزشکی افزایش پیدا می‌کند. اما با  ضریب مسیر() برابر 08/0.نتیجه‌گیری می‌گردد که ناپایداری‌های موجود در بازار درمان تاثیری بر اتخاذ استراتژِی هم رقابتی بر عملکرد موسسات درمانی تاثیر معناداری ندارد <0/345) (p و این نتیجه دریافت می‌شود که ناآرامی‌های موجود در بازار درمانی رابطه میان استراتژی هم رقابتی با عملکرد سازمان‌های درمانی را تعدیل نمی‌کند. هم‌چنین ضریب مسیر به دست آمده به میزان 06/0- با  (p<0/228)در مورد تاثیر تیم‌های تخصصی درمانی بر نوآوری موسسات درمانی و ضریب مسیر05/0و (p<0/240) در باره تاثیر این تیم‌ها بر عملکرد موسسات بهداشتی درمانی نشان‌دهنده عدم تاثیر این تیم‌ها در نوآوری و عملکرد سازمان‌های درمانی است بدین ترتیب مشخص می‌گردد که تاثیر تیم‌های درمانی بر رابطه میان استراتژی هم رقابتی با نوآوری و عملکردهای سازمان‌های درمانی در بازار معنادار نیست. ضریب مسیر() 34/0 در خصوص تاثیر میزان رقابت موجود میان موسسات پزشکی بر رابطه میان استراتژی هم رقابتی با فعالیت‌های نوآوری موسسات درمانی نشان‌دهنده تاثیر مثبت و معنا دار این متغیر بر این رابطه است (p<0/001). بدین شکل می‌توان عنوان کرد که میزان رقابت در میان فعالان عرصه درمان رابطه میان استراتژی هم رقابتی با فعالیت‌های نوآوری موسسات را تعدیل می‌کند. در نهایت ضریب مسیر () 04/0 بیان‌کننده آن است که شدت رقابت میان مراکز پزشکی بر رابطه میان استراتژی هم رقابتی با عملکرد های موسسات درمانی در بازار تاثیر مثبت و معنا داری را ندارد و رابطه میان آنها را تعدیل نمی‌کند p<0/322) ). بدین معنا که شدت رقابت بر افزایش و یا کاهش عملکرد موسسات درمانی که از استراتژی هم رقابتی استفاده می‌نمایند تاثیری ندارد. (جدول 3)

با توجه به مقدار در نظر گرفته شده P-VALUE برای معیار‌های APC و ARS به مقدار 05/0و با توجه به مقادیر مندرج در جدول 5 نتیجه‌گیری می‌گردد که مدل ترسیمی ‌از نظر تناسب با مشاهدات مناسب است. (جدول 4)

ضرایب تعیین نشان داده شده در جدول5 نشان می‌دهد که 83 درصد از تغییرات بوجود آمده در فعالیت‌های نوآوری موسسات درمانی، توسط متغیر‌های مدل ارائه شده توصیف می‌گردد و 17درصد از تغییرات، مربوط به عوامل بیان نشده در این مطالعه است. هم‌چنین ضریب تعیین مربوط به عملکردهای موسسات پزشکی در بازاردرمانی به میزان 76درصد بیان کننده آن است که 76 درصد از تغییرات در عملکرد موسسات درمانی مانند افزایش و یا کاهش فعالیت‌ها مربوط به متغیر‌های در نظر گرفته شده در این مطالعه بوده و 24درصد مابقی سهم سایر عوامل خارج از فرضیات آن است. (جدول 5)

با توجه به مقادیر بدست آمده Q2در جدول 6 به میزان 720/0و812/0 این نتیجه دریافت می‌شود که متغیر‌ها از قدرت پیش بینی بالایی برخوردار هستند. بدین معنا که متغیر‌ها به خوبی برای بیان کردن علل تغییرات در فعالیت‌های نوآوری‌های درمانی و تلاش‌های موسسات در بازار درمان به شکل مناسبی ساخته شده‌اند. (جدول 6)

 

بحث و نتیجه‌گیری

این مطالعه با هدف نشان دادن تاثیر استراتژی هم رقابتی بر نوآوری و عملکرد موسسات درمانی انجام شده است. با توجه به نتایج این مطالعه برای اتخاذ این استراتژی در ابتدا داشتن و استفاده از تفکر استراتژیک ضروری است . تفکر استراتژیک یک تفکر واگرا و عمل گرا بوده و مانند فکر پویا است که با  تعامل مستمر با محیط و تجزیه آن خلاقیت توسعه می‌یابد و هدف آن رفع ابهام و معنی بخشیدن به یک محیط پیچیده است. اگر چه در این زمینه پژوهش خاصی چه داخلی و چه خارجی برای مقایسه یافت نگردید  اما نتایج پژوهش انجام شده توسط Alhosseiny نشان داد که داشتن تفکر استراتژیک در مراکز سلامت مهم بوده و باعث ایجاد مزیت رقابتی برای آنان می‌گردد[23]. و در پژوهش انجام گرفته توسط  Hunitieنتایج نشان داد که برخورداری از تفکر استراتژیک می‌تواند باعث ایجاد مزیت رقابتی گردد[24]. هم‌چنین اثبات وجود رابطه مثبت میان همکاری رقبا با یکدیگر و شکل‌گیری استراتژی هم رقابتی بدین معنی است که همکاری رقبا با یکدیگر درنهایت می‌تواند به استفاده از استراتژی هم رقابتی منجر شود. این یافته با نتايج به دست آمده از پژوهشHaldane, Chuah, [25] و نتایج مطالعه Bendowska, Baum, [3] مطابقت دارد. از نتایج دیگر این مطالعه تائید وجود رابطه میان استراتژی هم رقابتی با افزایش نوآوری در مراکز درمانی بود. بدین معنا که موسسات بهداشتی و درمانی با استفاده از تخصص و امکانات و روش‌های درمانی سایر مراکز می‌توانند نوآوری را در سازمان‌های خود افزایش دهند. نتایج یافته‌های پژوهش انجام گرفته توسطKelly, CJ [26] و پژوهش به عمل آمده به وسیلهAndrews, Greasley, Knight,& et al, [6] نتایج پژوهش حاضر را تائید می‌کند. وجود رابطه میان اتخاذ استراتژی هم رقابتی و افزایش عملکرد موسسات درمانی از دیگر یافته‌های این مطالعه بود. بدین صورت موسسات درمانی با استفاده از این استراتژی قادر خواهند بود تا دامنه و حیطه فعالیت‌های خود را با استفاده از تخصص و امکانات سایر مراکز که در مرکز خود وجود ندارد افزایش دهند. نتایج مطالعه انجام شده توسطRitter ,Barrett, Ven de Ven, [27] با این یافته مطابقت دارد. اما یافته های پژوهش انجام شده توسط Böhm, Rockenbach, [28] بدلیل در نظر گرفتن امکان ایجاد تعارض ناشی از همکاری و کاهش کارایی در همکاری‌های میان گروهی، با نتایج این مطالعه مطابقت ندارد. هم‌چنین اثبات تاثیر ناپایداری‌های بازار بر رابطه میان استراتژی هم رقابتی با فعالیت‌های نوآوری مراکز پزشکی بیان کننده این است که ناپایداری‌های بازار درمان می‌تواند فعالیت‌های نوآوری موسسات را تحت تاثیر قرار دهد اگر چه بر اساس نتایج این مطالعه این ناپایداری‌ها تاثیری بر عملکرد این سازمان‌ها  ندارد. متاسفانه مطالعه خاصی برای تائید و یا رد این نتایج یافت نگردید. از یافته‌های دیگر  مطالعه حاضر عدم تاثیر تیم های تخصصی درمانی بر فعالیت‌های نوآوری و عملکردی موسسات درمانی بود. بدین معنا که وجود تیم‌های تخصصی در مراکز درمانی تاثیری بر نوآوری و عملکرد این موسسات ندارد. در این خصوص نیز مطالعه مشخصی برای مقایسه نتایج وجود نداشت اما نتایج به دست آمده نشان‌دهنده تاثیر شدت رقابت میان مراکز درمانی بر نوآوری موسسات درمانی بود. بدین معنا که با افزایش شدت رقابت میزان نوآوری موسسات پزشکی و درمانی نیز افزایش پیدا می‌نماید و بلعکس. یافته‌های تحقیقPita Barros, Brouwer, Thomson & et al, [29] و هم‌چنین نتایج به دست آمده از مطالعه Elrod, Fortenberry Jr,[30] با نتایج این پژوهش همخوانی دارد. در نهایت یافته‌های این مطالعه نشان‌دهنده عدم تاثیر شدت رقابت بر رابطه میان استراتژی هم رقابتی با عملکرد موسسات درمانی بود. نتایج مطالعه صورت گرفته توسط  Brekke Canta, Siciliani, & et al, [31] و تحقیق به عمل آمده به وسیلهCooper Bloom, Gaynor & et al, [32] با این نتیجه هم‌خوانی دارد. ضریب R2برای فعالیت‌های نوآوری موسسات فعال در زمینه سلامت و بهداشت به میزان 83/0 نشان دهنده آن است که متغیر‌های تعریف شده در این مطالعه 83 درصد از حقایق مربوط به این گونه فعالیت‌ها را آشکار می‌کند و 17 درصد سهم عواملی است که در این مطالعه در نظر گرفته نشده است. ضریب R2 برای فعالیت موسسات درمانی برابر با76/0بیان کننده آن است که متغیر‌های طراحی شده در این مطالعه حقایق مربوط به تغییرات و افزایش و یا کاهش عملکرد فعالان درمانی را در بازار آشکار می‌کنند و 24 درصد سهم عوامل خارج از حیطه این مطالعه بوده است. در نهايت با توجه به این نکته مهم که تاثیر مخارج درمانی بر سلامت بیماران بویژه در دوران رکود بسیار بیشتر از تاثیر آن در دوران رونق اقتصادی است و براساس یافته‌های این تحقیق کاستن از هزینه‌هاي درمان بويژه براي اقشار کم درآمد به خصوص در دوران رکود اقتصادي بسيار ضروري است. بدين ترتيب لزوم همکاري مراکز درماني با يکديگر براي کاهش هزينه‌هاي بيماران و سرعت بخشيدن به روند بهبودي آنان بسيار با اهميت مي‌باشد[33].

 

پیشنهاد‌ها

بدون ترديد منافع اتخاذ و اجرای استراتژی هم رقابتی در صنعت درمانی بویژه در بخش خصوصی تاکنون بر همگان پوشیده مانده است. امروزه فعالان درمانی در تلاش برای متمایز نمودن مراکز خود از سایر مراکز و بزرگ نمودن توانایی‌های خود نسبت به سایرین می‌باشند. این امر می‌تواند سرعت بهبودی بیماران را کاهش داده و برعکس هزینه‌های آنان را افزایش دهد و به افزایش هزینه‌های مراکز نیز ختم شود. لذا پیشنهاد میگردد با توجه به شرایط امروزی کشور و بویژه آن که این صنعت با سلامتی و جان مردمان ارتباط دارد، مسئولان امر با تعیین نیازمندیهای کشور در این زمینه، شرایط و امکان استفاده از استراتژی هم رقابتی را در میان کلیه موسسات درمانی بویژه در بخش خصوصی  فراهم نمایند. ایجاد تسهیلات قانونی،کمک به تامین سرمایه مورد نیاز این مراکز از طریق کاهش تعرفه‌ها و دادن اطمینان به فعالان این عرصه مبنی بر حمایت از آنها از مهمترین عوامل استراتژی هم رقابتی در عرصه سلامت است. با توجه به افزايش افسارگسيخته تعرفه‌هاي خدمات درمانی و بهداشتی و بروز مشکل در تامین نیازهای درمانی بيماران، استفاده از استراتژی هم رقابتی مي‌تواند ضمن کاهش هزینه‌ها باعث تسريع در روند بهبودی بیماران گردد.

 

محدودیت‌ها

نا آشنایی مدیران و پزشکان در موسسات درمانی نسبت به استراتژی نوین هم رقابتی و نپذیرفتن مزایای این استراتژی و اصرار بر ادامه استراتژی‌های قبلی از مشکلات اجرای این مطالعه بود که بعضا باعث عدم همکاری با پژوهشگران می‌گردید. تلاش مدیران، پزشکان و کارکنان در جهت عدم افشای اطلاعات نیزکار را بسیار سخت‌تر می‌نمود. 

 

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از همکاری‌های ارزشمند مدیران، کارکنان و پزشکان بیمارستان‌های مشارکت‌کننده در این پژوهش نهایت تشکر و قدردانی به عمل می‌آید.

 

 

 

 

 

نمودار 1 - مدل مفهومي پژوهش

Diagram 1- Conceptual model of the research

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نمودار 2 – مدل آزمون شده پژوهش

Diagram 2- Tested research model

 

 

 

 

 

 

جدول 1 – آلفای کرونباخ و پایایی همگون

Table 2 - Cronbach's alpha and homogeneous reliability

 

علامت اختصاری	تعداد سوالات	آلفای کرونباخ	پایایی همگون
STH	6	862/0	847/0
COC	5	758/0	712/0
ACO	6	950/0	866/0
INN	7	832/0	701/0
WIM	3	853/0	728/0
UIM	6	690/0	812/0
IEG	4	842/0	720/0
LOC	7	811/0	846/0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول 2 - میانگین وانحراف معیار و ضریب تغییرات و میانگین پراکندگی

Table2 - mean and standard deviation, coefficient of variation and average dispersion

متغیرها	میانگین	انحراف معیار	ضریب تغییرات	میانگین پراکندگی [AVE]
تفکر استراتژیک	251/9	1225/3	325/0	542/0
همکاری رقبا	5441/8	4531/3	226/0	553/0
هم رقابتی	5712/18	77241/5	247/0	572/0
فعالیت‌ نوآوری	241/3	312/1	322/0	526/0
فعالیت در بازار	1221/9	2472/3	412/0	575/0
میزان رقابت	5421/8	3475/3	275/0	612/0
نآرامی‌های بازار	5212/10	2824/3	242/0	641/0
تاثیرات ضمنی گروه‌ها	4172/7	2483/2	325/0	513/0

 

 

 

 

 

جدول 2 - میانگین وانحراف معیار و ضریب تغییرات و میانگین پراکندگی

Table2 - mean and standard deviation, coefficient of variation and average dispersion

متغیرها	میانگین	انحراف معیار	ضریب تغییرات	میانگین پراکندگی [AVE]
تفکر استراتژیک	251/9	1225/3	325/0	542/0
همکاری رقبا	5441/8	4531/3	226/0	553/0
هم رقابتی	5712/18	77241/5	247/0	572/0
فعالیت‌ نوآوری	241/3	312/1	322/0	526/0
فعالیت در بازار	1221/9	2472/3	412/0	575/0
میزان رقابت	5421/8	3475/3	275/0	612/0
نآرامی‌های بازار	5212/10	2824/3	242/0	641/0
تاثیرات ضمنی گروه‌ها	4172/7	2483/2	325/0	513/0

 

 

 

 

جدول 3 – ضرایب مسیر

Table 3 - Path coefficients

فرضیه[با علامت اختصاری]       تاثیر متغیر             بر متغیر           تعدیل گر             ضرایب مسیر          alue P-V      نتیجه

H1a    

Sth Aco               تفکراستراتژیک                هم رقابتی                                    68/ 0                001/0<                تائید

H2b

Coc Aco           همکاری رقبا                    هم رقابتی                                   54/ 0                  01 0/0<                 تائید

H3a  

co Inn A           هم رقابتی                       نوآوری                                        46/0                 001/0 </                  تائید

H4b 

Aco      im              هم رقابتی                    عملکرد                                           84/0               001/0 <                  تائید

H5a

Aco Inn            هم رقابتی                     نوآوری                ناپایداری                    44/0               001/0 <                 تائید

H6b

Aco Wim            هم رقابتی                   عملکرد                ناپایداری                      08/0               345/0                رد

H7a

Aco Inn            هم رقابتی                     نوآوری      تاثیر گروه‌های تخصصی              06 /-            228/0             رد

H8b

Aco Wim           هم رقابتی                    عملکرد       تاثیر گروه‌ها  ی تخصصی             05/0           240/0  رد

H9a

Aco Inn         هم رقابتی                      نوآوری              میزان رقابت                      34/0              001/0 <                   تائید

H10b

Aco Wim          هم رقابتی                    عملکرد              میزان رقابت                      04/0                322/0       رد

 

 

 

جدول 4 – تناسب مدل آماری با مشاهدات

Criterion	Lوevel	P-Value
APC	225/0	<001/0
ARS	742/0	<001/0
AVIF	014/3

Table 4 - mean and standard deviation, coefficient of variation and average dispersion

 

 

جدول 5 – ضرایب2  Rبرای متغیر‌های پژوهش

Table 5 - Multiplication of 2 for research variables

Variables	R2 coefficients
نوآوری	830/0
فعالیت در بازار	760/0

 

Variables	Q2
نوآوری	720/0
فعالیت در بازار	812/0

 

جدول6 – اعتبار پیش بینی همبستگی نتایج

Table 6 - Validity of predicting correlation of results

 

 

 

 

 

Reference:

 

1- Berta P, Moscone F. The association between hospital cooperation and the quality of healthcare. Regional Studies, 2022; 56(11): 1858-1873.

2- Waszyk-Nowaczyk M,  Guzenda W,  Kamasa  K, Pawlak K,  Bałtruszewicz N, K, Białoszewski  A  and  Merks P. Cooperation Between Pharmacists and Physicians – Whether It Was Before and is It Still Ongoing During the Pandemic? J Multidiscip Healthc, 2021; l14: 2101–2110.

3- Bendowska A, Baum E. The Significance of Cooperation in Interdisciplinary Health Care Teams as Perceived by Polish Medical Students; 2023.

4- Boroujerdi, M, Aghazadeh H, Nazari M. Development of a conceptual model of competitive cooperation in the relations of engineering service companies. Management research in Iran, 2021; 25(1): 161-137. [In Persian]

5- Crick J M. Crick D. Coopetition and COVID-19: Collaborative business-to-business marketing strategies in a pandemic crisis, Industrial Marketing Management; 2020.

6- Andrews R, Greasley S, Knight S, Sireau S, Jordan A, Bell A, White P. Collaboration for clinical innovation: a nursing and engineering alliance for better patient care.Journal of Research in Nursing, 2020; 25(3): 291–304.

7- Raza-Ullah T. Experiencing the paradox of coopetition: A moderated mediation framework explaining the paradoxical tension–performance relationship, Long Range Planning; 2020.

8- Sahib al-Dari, M. Examining the role of competitive strategy in the innovative performance of information technology companies with regard to the mediation of the capacity to absorb and share knowledge. Science Promotion, 2021; 11: 245-274. [In Persian]

9- R. Brekke Canta C, Siciliani L, Straume O. Hospital competition in a national health service: Evidence from a patient choice reform Kurt Journal of Health Economics, 2021; 79: 102509 

10- Soltani M, Kardnaj A, Irani H, Hassan Beigi N. Presenting a model of factors affecting the formation and consequences of competition: mixed research. Business Management Perspectives, 2021; 20(45): 39-64. [In Persian]

11- Beninger, S, Francis, J. N. Collective Market shaping by competitors and its contribution to market resilience. Journal of Business Research, 2021; 122(1): 293-303

12- Blanka, C., & Traunmüller, V. Blind ate?Intermediaries as matchmakers on the way to start-up-industry coopetition. Industrial Marketing Management, 2020; 90: 1-13.

13- Venkat Venkatraman. Digital Matrix, translated by: Mehdi Shami Zanjani, Mostafa Baziar, Hormazd Publishing House, Tehran; 2018.

14- Sharifi Rad, M S. What is a competitive partner? Available at: Sanjaman's blog. http;//www.WHO/health- services; 2022.

15- vafadar Z. Necessity of teamwork and interprofessional cooperation in intensive care units. Special Care Nursing, 2019; 13(1): 5-10.

16- Stephanie M T, Schaaf M ,  Sriram V,  Scott K,  Dalglish S L, Marie N E, & et al. Power analysis in health policy and systems research: a guide to research conceptualization.Bjm Global Health, 2021; 6(11)..

17- Nazari M, Rodani A. Presentation of competitive categories and their ranking based on fuzzy AHP method in milk and dairy industries. Executive Management, 2022; 14(27): 470-492. [In Persian]

18- Soltani M, Shahbazi M, Hamidizadeh A, Ahmadian AA. Analytical and systematic review of theories related to competitive strategy as a conflict in strategic management literature. Iranian Management Sciences, 14th year, 2018; 53: 135-173. [In Persian]

19- Niemczyk J. Trzaska R. Network Approach in Industry 4.0: Perspective of Coopetition, Contemporary Challenges in Cooperation and Coopetition in the Age of Industry, 2020; 4: 139-154.

20- Seostianin M, Neumann-Podczaska A, Wieczorowska-Tobis K. Towards effective collaboration of physicians and pharmacists for the care of older people [including COVID-19 perspective, journal of Medical Science, 2020; 89(2).

21- Shahdoost Moghadam S, Leal S. How Should Physicians and Pharmacists Collaborate to Motivate Health Equity in Underserved Communities?Ama Journal of Ethics, 2021; 23(2): 117-126.

22- Ineveld M V, Wijngaarden J, Scholten G. Choosing cooperation over competition; hospital strategies in response to selective contracting.Health planning and management, 2018; 33(4): 763-1217.

23- Alhosseiny H M. The Impact of Strategic Planning, Strategic Thinking, and Strategic Agility on Competitive Advantage: Literature Review. Academy of Strategic Management Journal; 2023. [Print ISSN: 1544-1458; Online ISSN: 1939-6104]

24- Hunitie M. Affiliation Impact of Strategic Leadership onStrategic Competitive Advantage ThroughStrategic Thinking and Strategic Planning:A A bi-Meditatipnal Research; 2018.

25- Haldane V,  . Chuah Fiona L. H. Community participation in health services development, implementation, and evaluation: A systematic review of empowerment, health, community, and process outcomes. PLoS One.; 2019; 14(5): e0216112. Published online 2019 May 10. doi: 10.1371

26- Kelly C J. Promoting innovation in healthcare. Future Healthc J. 2017 Jun; 2017; 4(2): 121–125. doi: 10.7861/futurehosp.4-2-121

27- Ritter A, Barrett l Ven de Ven K. Improve communication, coordination and collaboration between alcohol and other drug treatment funders. Australian Government Department of Health and Aged Care; 2021.

28- Böhm R. Rockenbach B. The inter-group comparison-intra-group cooperation hypothesis: comparisons between groups increase efficiency in public goods provision; 2013.

29- Pita Barros P, Werner B. F. B, Thomson S, and Varkevisser M. Competition among health care providers: helpful or harmful?Eur J Health Econ, 2016; 17: 229–233.

30- Elrod J K, Fortenberry Jr J L. Catalyzing marketing innovation and competitive advantage in the healthcare industry: the value of thinking like an outsider BMC Health Services Research, 2018; Article number: 922.

31- R. Brekke, Canta C, Siciliani L, Straume O R. Hospital competition in a national health service: Evidence from a patient choice reform Kurt Journal of Health Economics, 2021; 79: 102509 

32- Cooper z. Bloom N, Gaynor Z M, Gibbons S, Jones S. Does Hospital Competition Save Lives? Evidence from the English NHS Patient Choice Reforms. The Economic Journal, 2011; 121(554): F228–F260. https://doi.org/10.1111/j.1468-0297.2011.02449.x

33- Jahantabinejad A, Golkhand A. The effect of positive and negative shocks on public health expenditures during the periods Business on health status in Iran. Health and treatment management, 2023; 03(4): 87-103. [In Persian]

 

55 / مدیریت بهداشت و درمان 1403؛ 15 (1)