تاثیر انگیزه درونی مراجع و سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان: بررسی نقش میانجی همراهی مراجع
محورهای موضوعی : فصلنامه تعالی مشاوره و روان درمانی
شفیقه ایمان زاده
1
,
مرضیه علیوندی وفا
2
,
تورج هاشمی
3
,
معصومه آزموده
4
1 - دانشجوی دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، واحد تبریز، دانشگاه آزاد اسلامی، تبریز، ایران.
2 - استادیار گروه روانشناسی، واحد تبریز، دانشگاه آزاد اسلامی، تبریز، ایران
3 - استاد گروه روانشناسی، دانشگاه تبریز، تبریز، ایران.
4 - استادیار گروه روانشناسی، واحد تبریز، دانشگاه آزاد اسلامی، تبریز، ایران.
کلید واژه: , , سبک بین فردی درمانگر, , انگیزه درونی مراجع, , همراهی مراجع, , پیامد درمان,
چکیده مقاله :
هدف: این پژوهش با هدف تعیین نقش انگیزه درونی مراجع و سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان با میانجی گری همراهی مراجع انجام شد. روش: افرادی که در سال 1398 برای دریافت خدمات مشاوره روانشناختی به مراکز مشاوره بهزیستی، شرکت نفت و شهرداری تبریز مراجعه کرده بودند؛ جامعه این تحقیق را تشکیل دادند. نمونه تحقیق حاضر، 324 نفر از مراجعانی بودند که شرایط شرکت در مطالعه را دارا بودند. پژوهش حاضر از نوع پژوهش های توصیفی- همبستگی است. برای گردآوری داده ها از پرسشنامه های سبک بین فردی درمانگر، همراهی مراجع، انگیزه درمان و پیامد درمان برای مراجع و برای تحلیل داده ها از روش مدل سازی معادلات ساختاری استفاده شد.یافته ها: نتایج تحقیق نشان داد که سبک بین فردی درمانگر با میانجی گری همراهی مراجع قادرند تغییرات پیامد درمان را تبیین نمایند. همچنین نتایج نشان داد که انگیزه مراجع به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر ندارد و تنها به طور مستقیم و از طریق همراهی مراجع می تواند بر پیامد درمان تاثیر مثبت داشته باشد. نتایج شاخص های نیکویی برازش نشان داد که مدل اندازه گیری شده با مدل نظری تحقیق برازش مناسبی دارد. نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد که همراهی مراجع یک متغیر میانجی در تبیین پیامد درمان است و باید درمانگران علاوه بر انتخاب رویکردهای درمانی مناسب، به نقش همراهی مراجع در اثربخشی درمان توجه ویژه ای داشته باشند.
Purpose: The aim of this study was to determine the role of client’s intrinsic motivation and therapist's interpersonal style on treatment outcome with the mediation of the client’s engagement. Methodology: Individuals who had referred to counseling centers of welfare organization, oil company and Tabriz municipality in 1398 were selected as the statistical population. In the present study, statistical sample composed of 324 participants who had entrance criteria. the present study is a descriptive-correlational research. to collect data, questionnaires of The Therapist's Interpersonal Style, Treatment Motivation, Client Engagement and Client Outcome were used and structural equation modeling was used to analyze the data.Findings: Findings showed that therapist's interpersonal style with the mediation of the client engagement were able to explain changes in the treatment effectiveness. Also, the results showed that the treatment motivation does not directly affect the treatment outcome and can only have a positive effect on the treatment outcome directly and through client engagement. The results of good fit indices showed that the measured model fits well with the research theoretical model. Conclusion: This study showed that client engagement was a mediating variable in explaining the treatment outcome, so that, in addition to choosing appropriate treatment approaches, therapists should pay special attention to the role of client engagement in the treatment effectiveness.
_||_
The Effect of Client’s Intrinsic Motivation and Therapist's Interpersonal Style on Treatment Outcome: A Mediating Role of Client’s Engagement
Abstract
Purpose: The aim of this study was to determine the role of client’s intrinsic motivation and therapist's interpersonal style on treatment outcome with the mediation of the client’s engagement.
Methodology: Individuals who had referred to counseling centers of welfare organization, oil company and Tabriz municipality in 1398 were selected as the statistical population. In the present study, statistical sample composed of 324 participants who had entrance criteria. the present study is a descriptive-correlational research. to collect data, questionnaires of The Therapist's Interpersonal Style, Treatment Motivation, Client Engagement and Client Outcome were used and structural equation modeling was used to analyze the data.
Findings: Findings showed that therapist's interpersonal style with the mediation of the client engagement were able to explain changes in the treatment effectiveness. Also, the results showed that the treatment motivation does not directly affect the treatment outcome and can only have a positive effect on the treatment outcome directly and through client engagement. The results of good fit indices showed that the measured model fits well with the research theoretical model.
Conclusion: This study showed that client engagement was a mediating variable in explaining the treatment outcome, so that, in addition to choosing appropriate treatment approaches, therapists should pay special attention to the role of client engagement in the treatment effectiveness.
Keyword: therapist's interpersonal style, client’s intrinsic motivation, client engagement, treatment outcome.
تاثیر انگیزه درونی مراجع و سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان: بررسی نقش میانجی همراهی مراجع
چکیده:
هدف: این پژوهش با هدف تعیین نقش انگیزه درونی مراجع و سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان با میانجیگری همراهی مراجع انجام شد.
روش: افرادی که در سال 1398 برای دریافت خدمات مشاوره روانشناختی به مراکز مشاوره بهزیستی، شرکت نفت و شهرداری تبریز مراجعه کرده بودند؛ جامعه این تحقیق را تشکیل دادند. نمونه تحقیق حاضر، 324 نفر از مراجعانی بودند که شرایط شرکت در مطالعه را دارا بودند. پژوهش حاضر از نوع پژوهشهای توصیفی- همبستگی است. برای گردآوری دادهها از پرسشنامههای سبک بین فردی درمانگر، همراهی مراجع، انگیزه درمان و پیامد درمان برای مراجع و برای تحلیل دادهها از روش مدلسازی معادلات ساختاری استفاده شد.
یافتهها: نتایج تحقیق نشان داد که سبک بین فردی درمانگر با میانجیگری همراهی مراجع قادرند تغییرات پیامد درمان را تبیین نمایند. همچنین نتایج نشان داد که انگیزه مراجع به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر ندارد و تنها به طور مستقیم و از طریق همراهی مراجع میتواند بر پیامد درمان تاثیر مثبت داشته باشد. نتایج شاخصهای نیکویی برازش نشان داد که مدل اندازهگیری شده با مدل نظری تحقیق برازش مناسبی دارد.
نتیجهگیری: این مطالعه نشان داد که همراهی مراجع یک متغیر میانجی در تبیین پیامد درمان است و باید درمانگران علاوه بر انتخاب رویکردهای درمانی مناسب، به نقش همراهی مراجع در اثربخشی درمان توجه ویژهای داشته باشند.
کلمات كليدي: سبک بین فردی درمانگر، انگیزه درونی مراجع، همراهی مراجع، پیامد درمان.
مقدمه
یکی از مشکلات رایج و پایدار مراکز ارائهدهنده خدمات رواندرمانی، همراهی پایین برخی مراجعان است که میتواند در نهایت منجر به پایان زودهنگام درمان شود. اگرچه گستره واقعی عدم همراهی با درمان به صورت دقیق مشخص نیست، ولی شواهد نشان میدهد که پایان زودهنگام می تواند بسته به نوع درمان و گروه مراجعان تحت درمان حتی به 82 درصد هم برسد (بن-پوراث1، 2004؛ مک موران، هوباند و اورتون2، 2010). همراهی ضعیف با درمان و یا کنارهگیری از درمان دارای پیامدهای منفی بوده و پیامدهای بالینی را به صورت نامطلوب تحت تاثیر قرار می دهد (بن-پوراث، 2004؛ اوبرایان، فهمی و سینگ3، 2009) و باعث می شود خدمات فاقد صرفه اقتصادی بوده و روحیه کارکنان و مراجعان تضعیف شود (مک موران و همکاران، 2010؛ اوبرایان و همکاران، 2009). برای آنکه همراهی ضعیف با درمان به نحو شایسته مد نظر قرار بگیرد، لازم است تعدادی از شرایط مطلوب تحقق یابد. اولا؛ همراهی و مشارکت باید در مدل نظری که به شناسایی عوامل دخیل در همراهی ضعیف می پردازد مشخص شود. دوماً، برای افزایش آمادگی و همراهی افرادی که از نظر مشارکت درمانی مشکل دارند باید مداخلاتی اجرا شود.
نتایج مطالعات مختلفی که از زوایایی گوناگون به مقوله همراهی ضعیف مراجع و پایان زودهنگام درمان پرداختهاند نشان میدهد که همراهی مراجع میتواند ناشی از عوامل مختلفی مانند ویژگیهای مراجع، ویژگیهای درمانگر و عوامل مرتبط با درمان باشد که به طور گستردهای با اثربخشی و نتایج درمان در ارتباط میباشند (سوئیفت و گرینبرگ، 2012؛ ملویل، کیسی و کاوانا، 2007).
یکی از ویژگیهای مراجع که در تحقیقات قبلی رابطه آن با اثربخشی درمان مورد تایید قرار گرفته است، انگیزه درونی مراجع برای درمان میباشد (جنکینز-هال4، 1994؛ هیگینز5 و همکاران، 2017).
انگیزه درونی مراجع برای درمان به میزان گرایش و تمایل مراجع برای به کارگیری تواناییهای خود در همراهی با فرایند درمان و درمانگر اشاره میکند. (رایان و دسی، 1995). انگیزش درونی به طور خود انگیخته از نیازهای روان شناختی، کنجکاوی و تلاش های فطری برای رشد حاصل می شود. وقتی افراد به صورت درونی با انگیزه می شوند، به خاطر علاقه احساس چالشی که فعالیت خاصی ایجاد می کند و "به خاطر لذتی که از آن میبرند" رفتار میکنند. این رفتار به صورت خودانگیخته، نه به دلیل وسیله ای (بیرونی) روی میدهد. (ریو، 2005؛ ترجمه سیدمحمدی، 1391).
از طرف دیگر، یکی از ویژگیهای مهم درمانگر که ارتباط معنیداری با اثربخشی و نتیجه درمان دارد، سبک بینفردی درمانگر میباشد (هولدزورث و همکاران، 2014). سبک بین فردی درمانگر مربوط به نحوه ارتباط و رفتارهای درمانگر با مراجع است. سبک بین فردی درمانگر ممکن است برای ارائه حمایت، مشارکت و اطلاع رسانی از نوع خودتعیین گری و یا نقطه مقابل آن یعنی از نوع کنترل کننده باشد (اوکیشی و همکاران، 2006).
بر اساس نظریه خودتعیینگری، در حوزه رواندرمانی، وقتی فضای حمایت از خودمختاری توسط درمانگر ارتقا می یابد، انگیزه و همراهی مراجع در درمان تسهیل میشود. به گفته ویلیامز، لینچ و گلاسگو (2007) یک محیط حمایتی خودمختاری با احساس بالاتر از خودکفایی، تغییرات عمده و پیامد بهتر در روند درمانی همراه است. درمانگران حمایت کننده، درگیر شونده و بازخورد دهنده، تغییر در مراجع را بیشتر تسهیل می کنند.
سبک درمانگر می تواند خودتعیینکننده محور باشد هنگامی که در فرایند درمان نقش درمانگر حمایتی، مشارکتی و اطلاعاتی باشد. مطالعات اخیر به کشف جالبی رسیدهاند که نشانههای قابل مشاهده و ظاهری یک درمانگر مانند متغیرهای جمعیتشناختی اجتماعی، تجربه حرفهای، جنسیت و سطح آموزش تعیین کننده پیامد درمان نیستند بلکه همانطور که انتظار میرود سازگاری درمانگر با مراجع نقش مهمی را ایفا میکند (دینگر و همکاران، 2008؛ اوکیشی و همکاران، 2006). در مواردی که درمانگر فرصت تصمیم گیری برای مراجع فراهم می کند، ابراز مراقبت صمیمانه می کند، بازخورد سازنده ارائه می دهد یا برای انجام فعالیت های خاص مراجع را تحت فشار قرار نمی دهد، مراجع از انگیزه ذاتی بیشتری برای همراهی با درمان پیدا میکند (پلتیر، توسن و حداد، 1997).
نظریه تغییر درمانی (درمانجو مدار) راجرز بیان میکند اگر درمانگر همخوان باشد و توجه مثبت نامشروط و همدلی واقعی را به درمانجو انتقال دهد در این صورت تغییر درمانی روی خواهد داد؛ اگر تغییر درمانی شکل گیرد، میتوان پیامد درمانی خاصی پیشبینی کرد. (فیست، فیست و رابرتس، 1395). همراستا با نظریه راجزر، تحقیقات متعدد نشان میدهد که برخلاف تفاوتهای زیاد در نتیجه بین افرادی که با رواندرمانی تحت درمان قرار میگیرند و افرادی که تحت درمان قرار نمیگیرند، روشهای مختلف رواندرمانی معمولاً نتایج نسبتاً یکسانی ایجاد میکنند (کاستونگوای و بوتلر، 2006؛ نورکراس، 2011) و اغلب تفاوتها ناشی از عوامل زمینهای و رابطهای هستند. فراتحلیل انجام شده توسط کوئیجپرز، ون استراتن، اندرسون، و ون اوپن (2008) نیز عدم وجود تفاوت در اثربخشی روشهای مختلف رواندرمانی را تایید میکند. این یافتهها حاکی از آن است که (1) رواندرمانیهای معتبر و ساختاریافته از نظر اثربخشی تقریباً یکسان هستند و (2) ویژگیهای درمانجو و درمانگر، که معمولاً با تشخیص درمانجو یا از طریق استفاده درمانگر از رواندرمانی خاص به دست نمیآیند، بر نتایج درمان تأثیر میگذارند (کاستونگوای و بوتلر، 2006؛ نورکراس، 2011).
آنچه در همه روشهای درمانی خوب مشترک است این است که آنها به درمانجو امید میبخشند. به آنها کمک میکنند با دقت بیشتری در مورد خود و روابطشان با دیگران فکر کنند و یک رابطه مثبت، همدلانه و قابل اعتماد با درمانگر فراهم میکنند (آه و وامپولد، 2001).
علیرغم اهمیتی که عوامل فوقالذکر در پیشبینی نتایج درمانهای روانشناختی دارند؛ متخصصان چندی است که به نقش فاکتورهای بینمتغیری و میانجی در فرآیند درمان پی بردهاند و اعتقاد دارند که قرار دادن درمان روانشناختی در قالبی سخت و نامنعطف، تفکری ساده لوحانه است؛ چراکه فرآیند درمان در دنیای مداخلاتی امروز در یک جریان پویای بینالاذهانی6 قرار دارد (کان، 1997). در این میان، متغیری که بیش از بقیه مورد توجه دانشمندان این حوزه قرار گرفته، همراهی مراجع7 است. در واقع، بسیاری از بالینیگران مراکز مشاوره و روان درمانی با این فرض بر روی متغیر همراهی مراجع سرمایهگذاری میکنند که این متغیر قادر است در اثربخشی و پیامد درمان سهیم باشد؛ اعتقادی که نیازمند انجام تحقیقات متعددی است. یوسکویتز (2018) بر این اعتقاد است که همراهی مراجع در روان درمانی مفهومی چند بعدی است که بر اساس یک متغیر یا معیار واحد قابل درک نیست. در این راستا، مطالعات هولدزورث و همکاران (2014) و گرافیگنا (2017) به صورت مفهومی به بررسی نقش میانجی همراهی مراجع در زمینه مشاوره روان درمانی و پزشکی پرداختهاند؛ ولی مطالعه تجربی که نشان دهنده نقش میانجی همراهی مراجع باشد، گزارش نشده است. اگرچه در مطالعات قبلی به رابطه بین همراهی مراجع و نتایج درمان اشاره شده است؛ ولی در مورد تعریف همراهی مراجع و نظریه همراهی مطالعات اندکی وجود دارد (گراف و همکاران، 2009). بخش عمده تحقیقات مربوط به همراهی مراجع، به مداخلات والدین، خانواده درمانی و درمان سوء مصرف مواد مربوط میشود (تامپسون، بندر، لانتری و فلین، 2007). در اصل، اهمیت این متغیر بیشتر در جاهایی مورد توجه بوده است که احتمالا انگیزه یا مقاومت مراجع مسئله مهمی بشمار می رود (کی تیبل، 2012؛ مکریل، 2011).
همراهی در فرآیند درمانهای روانشناختی مفهومی چند بعدی است که بر اساس یک متغیر یا معیار واحد قابل درک نیست (یوسکویتز8، 2018). برخی محققان همراهی مراجع را به عنوان كیفیت مشاركت مراجع در درمان تعریف كردند كه در رفتارهای مراجع منعكس میشود. این رفتارها شامل حضور مداوم در جلسات درمانی تنظیم شده، در میان گذاشتن افکارات، احساسات و مشکلات با درمانگر و انجام کارهای محوله در بین جلسات مانند تکالیف در نظر گرفته شده، امتحان کردن مهارتهای جدید و تفکر در مورد محتوای جلسه است (تتلی9 و همکاران، 2011). محققان دیگر بر همراهی مراجع در جلسات اولیه درمان متمرکز شدهاند. به عنوان مثال همکاری در طول جلسات (پرینز و میلر10، 1994) یا درگیری عاطفی در جلسات و پیشرفت به سمت اهداف مراجع متمرکز شدند (کانینگهام11 و همکاران، 2009).
هولدزورث و همکاران (2014) با بررسی 79 مطالعه که در آن همراهی به صورت عملیاتی تعریف یا ارزیابی شده به این نتیجه رسیدهاند که تعاریف و ارزیابیهای نامرتبطی از همراهی در ادبیات موضوع وجود دارد و از معیارهای مختلفی برای همراهی استفاده شده (مانند حضور در جلسات درمان) که گاهی نیز قابل اعتماد نیستند. بر اساس این مطالعه، میتوان بیان کرد که در ادبیات موجود از همراهی چهار نوع مفهومسازی ارائه شده است: همراهی به عنوان حضور12، همراهی به عنوان مشارکت یا درگیری13، همراهی به عنوان انجام تکالیف درمان در خانه14 و همراهی به عنوان رابطه درمانی15. آنها متعقدند که هیچ کدام به تنهایی نشان دهنده مفهوم همراهی نیست. حضور در جلسات درمان نشان دهنده تلاش حداقلی مراجع نسبت به درمان است و به تنهایی نمیتواند معیار مناسب برای همراهی باشد. مشارکت یا درگیری یک متغیر جامعتر و چندبعدی است که منعکس کننده تلاشهای مراجع در طول جلسات درمان و در نتیجه همراهی در فرایند درمان است. انجام تکالیف درمان در خانه در مطالعات محدودی به عنوان معیاری برای همراهی به کار گرفته شده است اما نشان دهنده تلاش مراجع برای دستیابی به تغییر فراتر از محیط جلسه درمان است. در نهایت رابطه درمانی در تعدادی از مطالعات به عنوان معیاری برای همراهی در نظر گرفته شده است ولی بیشتر از یک دیدگاه (مراجع یا مشاور). رابطه درمانی بیشتر به عنوان یک متغیر پیشبینیکننده همراهی (تلاشهایی که مراجع برای دستیابی به تغییر انجام میدهد) محسوب میشود نه اینکه این تلاشها را تشکیل دهد (هولدزورث و همکاران، 2014).
هولدزورث و همکاران (2014) بیان میکنند اگر همراهی مراجع بر نتایج درمان تاثیر میگذارد و نتایج درمان نشان دهنده میزان تغییر در عملکرد مراجع است؛ در این صورت، همراهی مراجع باید دربرگیرنده هر تلاشی برای رسیدن به تغییر دلخواه باشد. بنابراین می توان بیان کرد که همراهی در فرآیند درمانهای روانشناختی مفهومی چندبعدی است که بر اساس یک متغیر یا معیار واحد قابل درک نیست (یوسکویتز، 2018). هولدزورث و همکاران (2014) همراهی مراجع را با سه بعد حضور مراجع در جلسات درمان، مشارکت یا درگیری مراجع با درمان و انجام تکالیف درمان در خانه توسط مراجع تعریف میکنند.
کاسترو-بلانکو و همکاران (2010) پیشنهاد کردهاند که درمان موثر و کارآمد منوط بر همراهی موثر است. شیرک و کارور (2006) بر این باور هستند که همراهی مراجع با درمان میزان اثربخشی درمان را مشخص میکند. همچنین مطالعات نشان داده اند که مراجعانی که فعالانه در برنامه درمانی شان درگیر شده اند، با احتمال بیشتری به درمانگر اعتماد کرده اند و با احتمال بیشتری تجویزهای درمانی را رعایت کرده اند (بکر و رولین 2008).
نظر به اینکه افراد مراجعه کننده به مراکز مشاوره روانشناختی، به دنبال حل مشکلات روانی خود هستند؛ بنابراین تبیین نقش اساسی همراهی مراجع در اثربخشی درمان و حل مشکلات مراجع، میتواند هم در ترغیب مراجع به همراهی با فرایند درمان و درمانگر مفید باشد؛ و هم مراکز مشاوره را قانع نماید که برای دستیابی به درمان اثربخش بایستی منابع خود را جهت همراه کردن مراجع با فرایند درمان و درمانگر سرمایهگذاری کند.
با توجه به آنچه مطرح شد و با عنایت به پتانسیل متغیر همراهی مراجع برای میانجیگری در رابطه بین ویژگیهای درمانگر و مراجع با پیامد درمان؛ این تحقیق به دنبال یافتن پاسخی برای این سئوال اساسی است که آیا بین انگیزه مراجع و سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان با تاکید بر میانجیگری همراهی مراجع رابطه وجود دارد؟ و سهم این متغیرها در پیشبینی پیامد درمان چقدر است؟ بنابراین، در راستای تحقق هدف موردنظر، در این تحقیق برازش الگوی پیشنهادی زیر در بین مراجعین به مراکز مشاوره در شهر تبریز مورد آزمون قرار میگیرد.
شکل 1: الگوی پیشنهادی تحقیق
روش
جامعه آماری، نمونه و روش اجرای پژوهش: پژوهش حاضر از نوع توصیفی - همبستگی است که از طریق مدلسازی معادلات ساختاری انجام شده است. با این روش میتوان اثرات مستقیم و غیرمستقیم متغیرها را در الگوی فرض شده مورد بررسی قرار داد. جامعه آماری تحقیق شامل افرادی است که در سال 1398 برای دریافت خدمات مشاوره روانشناختی به مراکز مشاوره بهزیستی، شرکت نفت و شهرداری تبریز مراجعه کردهاند و حداقل در سه جلسه مشاوره حضور داشتند (1408). تعداد 324 نفر از طریق نمونهگیری هدفمند و بر اساس معیار ورود و خروج و پس از جلب رضایت آنها انتخاب شدند. معیارهای ورود به پژوهش داشتن سن 18 تا 60 سال و حضور در سه جلسه مشاوره و معیار خروج نیز عدم تمایل افراد به مشارکت در تحقیق بود. در انتخاب افراد نمونه برخی ملاحظات اخلاقی از قبیل توضیح کامل موضوع پژوهش، جلب رضایت افراد جهت شرکت در پژوهش، اطمینان دادن به افراد در مورد محافظت از اطلاعات خصوصی آنها و تفسیر نتایج به آنها در صورت تمایل، مدنظر قرار گرفت. تعداد نمونه مورد نیاز در مدلسازی معادلات ساختاری با توجه به پیشنهاد کلاین (1998) به ازای هر پارامتر محاسبه شده حداقل 10 نمونه است. نظر به وجود 29 پارامتر در الگوی پیشنهادی، حدود 12 نمونه به ازای هر پارامتر انتخاب شده است. دادههای پژوهش از طریق پرسشنامه گردآوری شد و با استفاده از روش حداکثر درستنمایی مدلسازی معادلات ساختاری مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نرم افزارهای مورد استفاده برای تجزیه و تحلیل دادهها SPSS20 و AMOS24 بود.
براي ارزيابي پایایی متغيرهاي پژوهش، از سه روش آلفاي کرونباخ، پایایی مرکب (CR) و متوسط واريانس تبيين شده (AVE) استفاده شد. روايي تحقيق به دو روش روايي محتوا و روايي سازه (روايي همگرا و روايي واگرا) مورد ارزيابي قرار گرفت. روايي محتوا با نظرسنجي خبرگان بـه دست آمد. همچنين روايي همگرا از طریق بارهاي عاملي گويههاي مربوط به هر يک از سازهها مورد ارزیابی قرار گرفت و در نهايت، روايي واگرا از طريق دو روش بيان شده توسط کلاين (2005) و فورنل و لاکر (1981) مورد ارزيابي قرار گرفت. کلاين بيان ميکند ضريب همبستگي برآورده شده بين عاملها نبايد بيش از 85/0 باشد تا روايي واگرا مورد تائيد قرار گيرد. همچنین فورنل و لاکر (1981) بیان میکنند، روایی واگرا وقتی در سطح قابل قبولی است که جذر مقادیر AVE برای هر سازه بیشتر از واریانس اشتراکی بین آن سازه و سازههای دیگر در مدل باشد. همانطور که در جدول شماره 1 مشاهده میشود ضريب همبستگي بین متغیرها بیشتر از 85/0 نیست بنابراین روایی واگر از دیدگاه کلاین تایید میگردد. همچنین بر اساس نتایج بدست آمده از همبستگی‌ها و جذر AVE که بر روی قطر جدول 1 قرار دارد، میتوان روایی واگرای مدل در سطح متغیر را از نظر معیار فورنل و لاکر نتیجه گرفت. چرا که ضریب همبستگی همه متغیرها کمتر از جذر شاخص AVE میباشد.
ابزارهای سنجش
مقیاس سبک بین فردی درمانگر16 (TIS): این ابزار شامل چهار خرده مقیاس است که از پلتیر، توسن و حداد (1997) اقتباس شده است. خرده مقیاسهای این ابزار عبارتنداز: 1) حمایت از خودمختاری مراجع که دارای 3 گویه با آلفای کرونباخ 86/0است، 2) کنترل مراجع با 3 گویه و آلفای کرونباخ 80/0، 3) مراقبت از مراجع با 3 گویه و آلفای کرونباخ 75/0 و 4) بازخورد مناسب به مراجع که دارای 3 گویه با آلفای کرونباخ 82/0 میباشد. این ابزار با استفاده از مقیاس 7 گزینهای لیکرت از کاملا مخالف (1) تا کاملا موافق (7) نمرهگذاری میشود. در مطالعه حاضر با انجام تحلیل عاملی 3 خرده مقیاس حمایت از خودمختاری مراجع، کنترل مراجع و بازخورد مناسب به مراجع تایید شد ولی خرده مقیاس مراقبت از مراجع تایید نشد. بنابراین در این مطالعه مقدار شاخصهای برازندگی پرسشنامه سبک بین فردی درمانگر با 3 خرده مقیاس و 9 گویه مناسب تشخیص داده شد (0/074=RMSEA ,0/959=AGFIGFI= 0/992, CIF= 0/989, TLI= 0/968, NFI= 0/985, ). همچنین پایایی این ابزار در پژوهش حاضر از طریق آلفای کرونباخ، پایایی ترکیبی و متوسط واریانس تبیین شده به ترتیب 832/0، 914/0 و 542/0 محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.
پرسشنامه انگیزه درونی مراجع17 (CIM): در این مطالعه، برای اندازهگیری انگیزه درونی مراجع برای درمان از پرسشنامه از خرده مقیاس انگیزه درونی پرسشنامه انگیزه درمان که توسط رایان و همکاران (1995) طراحی شده است، استفاده شد. خرده مقیاس انگیزه درونی شامل 4 سئوال است و با استفاده از مقیاس 7 گزینهای لیکرت از کاملا نادرست (1) تا کاملا درست (7) نمرهگذاری میشود. دامنه نمرات بین 4 تا 28 است و نمرات بالاتر نشانه انگیزه بیشتر برای درمان است. در چند پژوهش پایایی خرده مقیاس انگیزه درونی مراجع برای درمان با نمرات آلفای کرونباخ بین 83/۰ و 88/۰ گزارش شده که حاکی از سازگاری درونی مناسب آن میباشد (پلیتیر و همکاران، 2013؛ لونسدیل و همکاران، 2014). در مطالعه حاضر مقدار شاخصهای برازندگی این ابزار مناسب تشخیص داده شد (GFI= 0/958, CFI= 0/954, TLI= 0/907, NFI= 0/949, AGFI=0/905, RMSEA= 0/001) و این ابزار با 4 گویه مورد تایید قرار گرفت. همچنین پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ (874/0)، پایایی ترکیبی (875/0) و متوسط واریانس تبیین شده (638/0) محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.
مقیاس همراهی مراجع18 (CES): در مطالعه حاضر، با اقتباس از مطالعات هولدزورث و همکاران (2014) و وسکوویتز (2018) همراهی مراجع به صورت یک متغیر چندبعدی متشکل از سه عامل تعریف شده است: 1) حضور، 2) مشارکت مورد انتظار و 3) انجام تکالیف. ساختار 3 عاملی متغیر همراهی از طریق تحلیل عاملی تایید شد. این عوامل با ابعاد مورد انتظار همراهی که بارها در شرایط درمانی مختلف ارزیابی شدهاند همخوان هستند (تتلی، جینکس، هوباند و هاولز، 2011). عامل مشارکت مورد انتظار دارای قوی ترین تاثیر بر نمره کلی همراهی است. در کل تعداد 15 گویه برای اندازهگیری همراهی مراجع استفاده شد که 5 گویه مربوط به بعد حضور، 7 گویه مربوط به بعد مشارکت مورد انتظار و 3 گویه مربوط به بعد انجام تکالیف است و با استفاده از مقیاس 7 گزینهای لیکرت از کاملا مخالف (1) تا کاملا موافق (7) نمرهگذاری میشود. (یوسکوویتز، 2018). حداقل نمره این مقیاس 12 و حداکثر نمره آن 84 است که نمره بالاتر نشان دهنده همراهی خوب مراجع با درمانگر و فرایند درمان می باشد. در مطالعه حاضر با حذف یک گویه از بعد حضور و 2 گویه از بعد مشارکت مورد انتظار که بار عاملی آنها کمتر از 4/0 بود مقدار شاخصهای برازندگی این ابزار مناسب تشخیص داده شد (0/061=RMSEA ,0/914=AGFIGFI= 0/994, CIF= 0/976, TLI= 0/969, NFI= 0/957, ) و پرسشنامه همراهی مراجع با 12 گویه مورد تایید قرار گرفت. در این پژوهش پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ، پایایی ترکیبی و متوسط واریانس تبیین شده به ترتیب 932/0، 953/0 و 632/0 محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.
مقیاس پیامد درمان برای مراجع19 (COM): این پرسشنامه توسط گلسو و جانسون (1983) طراحی شده است و یک ابزار 4 مادهای است که با مقیاس 7 گزینهای 1 = خیلی بدتر تا 7 = بسیار بهبود یافته نمرهگذاری میشود. این ابزار، پیشرفت مراجع را در درمان بر حسب تغییر در احساسات، رفتارها، درک و تغییر کلی ارزیابی میکند (گلسو و همکاران، 2012). پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ 92/0 محاسبه شده است (گلسو و همکاران، 2012). نمرات این پرسشنامه با رتبهبندی درمانگران از پیشرفت مراجعان20 (38/0 = r)، رتبه بندی مراجع و درمانگر از رابطه صمیمی21 (به ترتیب 49/0 = r و 29/0 =r ) و دلبستگی ایمن مراجع به درمانگر22 (59/0 = r)، همبستگی دارد (فورتس و همکاران، 2007؛ گلسو و همکاران، 2012). در مطالعه حاضر مقدار شاخصهای برازندگی این ابزار مناسب تشخیص داده شد (GFI= 0/998, CFI= 1, TLI= 1, NFI= 0/998, AGFI=0/993, RMSEA= 0/001) و این ابزار با 4 گویه مورد تایید قرار گرفت. همچنین پایایی این ابزار از طریق آلفای کرونباخ (835/0)، پایایی ترکیبی (848/0) و متوسط واریانس تبیین شده (586/0) محاسبه شد که حاکی از تایید پایایی این ابزار دارد.
یافتهها
جدول 1 آمارههای توصیفی و ضریب همبستگی بین متغیرهای پژوهش را نشان میدهد.
جدول 1: میانگین، انحراف معیار و ماتریس ضرایب همبستگی و مجذور مقادیر AVE
متغیر | میانگین | انحراف معیار | 1 | 2 | 3 | 4 |
1. سبک بین فردی درمانگر | 35/43 | 80/8 | 735/0 |
|
|
|
2. همراهی مراجع | 04/56 | 35/12 | **677/0 | 795/0 |
|
|
3. انگیزه درونی مراجع | 18/18 | 72/4 | **603/0 | **583/0 | 835/0 |
|
4. پیامد درمان | 66/18 | 83/4 | **386/0 | **504/0 | **363/0 | 765/0 |
**p<01/0
همانطور که در جدول فوق مشاهده میشود ضریب همبستگی بین متغیرها در سطح 01/0P< معنادار است. بیشترین همبستگی بین متغیر همراهی مراجع و سبک بین فردی درمانگر (677/0) و کمترین ضریب همبستگی بین متغیر انگیزه درمان و پیامد درمان (363/0) میباشد.
یکی از پیشفرضهای استفاده از مدلیابی معادلات ساختاری، بهنجار بودن دادههای متغیرهاست. در این مطالعه برای بررسی بهنجار بودن داده ها از ضرایب چولگی و کشیدگی استفاده شد. کلاين (2005) توصيه ميکند که مقدار مطلق چولگي و کشيدگي به ترتيب نبايد بيشتر از 3 و 10 باشد. نتایج آزمون بهنجار بودن دادهها در جدول 2 ارائه شده است. همانطور که مشاهده میشود مقدار ضرایب چولگی و کشیدگی در محدوده مورد پذیرش قرار دارد که نشان دهنده بهنجار بودن دادههای تک متغیره میباشد. همچنین نیاز است نرمال بودن (بهنجار بودن) چندمتغیره مورد بررسی قرار گیرد.
جدول 2: نتایج آزمون بهنجار بودن متغیرهای پژوهش
متغیر | چولگی | کشیدگی | ||
آماره | خطای استاندارد | آماره | خطای استاندارد | |
سبک بین فردی درمانگر | 437/0- | 135/0 | 248/0- | 270/0 |
همراهی مراجع | 521/0- | 135/0 | 461/0 | 270/0 |
انگیزه درونی مراجع | 322/0- | 135/0 | 464/0- | 270/0 |
پیامد درمان | 629/0- | 135/0 | 278/0 | 270/0 |
با استفاده از روش حداکثر درستنمايي، مدلسازي معادلات ساختاري اجرا شد و نتايج مدل ساختاري در جدول 3 و شاخص های برازش مدل در جدول 4 ارائه شده است.
جدول 3: نتایج ضرايب استاندارد و آزمون مربوطه مسیر های مستقیم فرض شده
مسيرهاي فرض شده | ضریب استاندارد | (t-value) | سطح معناداری | نتيجه |
سبک بین فردی درمانگر پیامد درمان | 408/0 | 295/2 | 002/0 | تائيد رابطه |
سبک بین فردی درمانگر همراهی مراجع | 475/0 | 263/4 | 000/0 | تائيد رابطه |
انگیزه درونی مراجع همراهی مراجع | 372/0 | 481/3 | 000/0 | تائيد رابطه |
انگیزه درونی مراجع پیامد درمان | 037/0 | 337/0 | 736/0 | عدم تائيد |
همراهی مراجع پیامد درمان | 366/0 | 489/3 | 000/0 | تائيد رابطه |
همان‌گونه که جدول 3 نشان ميدهد همه ضرایب مسیرهای فرض شده به جزء مسیر همراهی مراجع با پیامد درمان در الگوی پیشنهادی پژوهش معنادار هستند. بنابراین میتوان بیان کرد که سبک بین فردی درمانگر و انگیزه مراجع برای درمان با همراهی مراجع رابطه مثبت و معنادار دارند و همراهی مراجع به طور مستقیم با پیامد درمان رابطه مثبت دارد.
همچنین با حضور نقش میانجی همراهی مراجع در مدل، رابطه مستقیم سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان مثبت و معنادار میباشد ولی رابطه انگیزه مراجع با پیامد درمان تایید نمیگردد. این یافتهها نشان میدهد اگرچه سبک بین فردی به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر مثبت دارد ولی زمانی سبک بین فردی درمانگر و انگیزه درونی مراجع میتواند به اثربخشی درمان کمک کنند که مراجع با درمانگر و فرایند درمان همراه باشد. به عبارت دیگر، ابتدا سبک بین فردی درمانگر و انگیزه مراجع برای درمان باعث افزایش همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان میشود و آنگاه همراهی مراجع باعث اثربخشی درمان میشود.
جدول 4: شاخصهاي برازش الگوی ساختاري پژوهش
شاخصهای برازش | 2χ | df | p | GFI | AGFI | TLI | NFI | CFI | RMSEA |
مقادیر بدست امده | 63/127 | 71 | 000/ | 949/0 | 921/0 | 970/0 | 948/0 | 976/0 | 050/0 |
مقادیر قابل قبول | - | - | - | بیش از 90/0 | بیش از 90/0 | بیش از 90/0 | بیش از 90/0 | بیش از 90/0 | کمتر از 08/0 |
نتایج شاخصهاي برازش مدل (جدول 4) نیز نشان ميدهد که کليه شاخصهاي برازش در محدوده مورد پذيرش قرار دارند و مدل پژوهش از برازش لازم برخودار میباشد. روابط ساختاری متغیرهای پژوهش در شکل 2 ارائه شده است.
شکل 2: مدل برازش روابط ساختاري متغیرهای پژوهش
برای آزمون نقش میانجی از روش بوت استراپ استفاده شد. پیششرط انجام آزمون نقش میانجی برای یک متغیر، اطمینان از وجود رابطه معنیدار بین متغیر مستقل و وابسته است. بررسی رابطه میان سبک بین فردی درمانگر و انگیزه درونی مراجع برای درمان (متغیرهای مستقل) با پیامد درمان (متغیر وابسته) در مدل اثر کامل23 بدون حضور متغیر میانجی (همراهی مراجع) نشان میدهد که سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان (573/0=
و 01/0P<) رابطه مثبت و معنادار دارد و آزمون میانجی برای این مسیر امکانپذیر است ولی رابطه بین انگیزه درمان و پیامد درمان (179/0= و 01/0P<) تایید نمیگردد و برای این مسیر انجام آزمون میانجی امکانپذیر نمیباشد و تنها انجام آزمون رابطه غیرمستقیم میسر میباشد (جدول 5).
جدول5: نتایج ضرايب رگرسیونی مسیرهای مدل با اثر کامل
مسيرهاي فرض شده | ضرايب استاندارد | مقدار بحرانی | سطح معناداری | نتيجه |
سبک بین فردی درمانگر پیامد درمان | 573/0 | 569/4 | 000/0 | تایید رابطه مستقیم |
انگیزه درونی مراجع پیامد درمان | 179/0 | 592/1 | 111/0 | عدم تائيد رابطه مستقیم |
نتایج ضرایب مسیرهای غیرمستقیم در جدول شماره 6 ارائه شده است.
جدول 6: نتایج ضرایب مسیر غیرمستقیم به روش بوتاستراپ
مسيرهاي فرض شده | ضرايب استاندارد | حد بالا | حد پایین | خطای برآورد | سطح معنادار | نتيجه |
سبک درمانگر همراهی مراجع پیامد درمان | 174/0 | 370/0 | 060/0 | 078/0 | 008/0 | تائيد رابطه غیرمستقیم |
انگیزه مراجع همراهی مراجع پیامد درمان | 136/0 | 327/0 | 003/0 | 084/0 | 041/0 | تائيد رابطه غیرمستقیم |
با توجه به نتایج جدول 6 می توان بیان کرد که مسیر غیرمستقیم سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان با ضریب اطمینان 95% معنیدار بوده و این رابطه مورد تایید میباشد (174/0= و 05/0P<) همچنین مسیر غیرمستقیم انگیزه درمان با پیامد درمان معنی دار بوده و رابطه غیر مستقیم این دو متغیر نیز تایید میشود (136/0= و 05/0P<). بنابراین می توان بیان کرد که انگیزه درونی مراجع برای درمان به طور مستقیم بر پیامد درمان تاثیر ندارد و تنها از طریق مسیر غیرمستقیم بر پیامد درمان تاثیر دارد. به عبارت سادهتر، انگیزه درونی مراجع برای درمان باعث همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان می شود و این موضوع باعث می شود نتیجه درمان بهبود یابد.
مرحله آخر، آزمون مسیرمستقیم بین متغیر مستقل و وابسته در مدل با حضور متغیر میانجی (اثر میانجی) است. این آزمون را زمانی می توانیم انجام بدهیم که در جداول 5 و 6 روابط فرض شده هم در مسیر مدل با اثر کامل و هم در مسیر غیرمستقیم معنیدار بوده و مورد تایید باشد. نظر به اینکه در جدول 5 و 6 تنها مسیر مستقیم و غیرمستقیم سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان تایید شده است بنابراین برای این مسیر آزمون اثر میانجی انجام میشود. نتایج آزمون اثر میانجی در جدول 7 ارائه شده است.
جدول 7: نتایج ضرايب رگرسیونی مسیرهای مدل با اثر میانجی
مسيرهاي فرض شده | ضرايب استاندارد | مقدار بحرانی | سطح معناداری | نتيجه |
سبک بین فردی درمانگر پیامد درمان | 408/0 | 295/2 | 002/0 | تایید رابطه میانجی |
براساس نتایج بدست آمده در جداول 5 تا 7 میتوان بیان کرد که نقش میانجی همراهی مراجع در ارتباط بین سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان تایید میگردد. با توجه به اینکه اثر کامل (مسیر مستقیم) سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان (573/0= و 001/0P<) و مسیر غیرمستقیم آن (174/0= و 001/0P<) معنادار بوده و اثر میانجی (رابطه مستقیم سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان در حضور متغیر همراهی مراجع) (408/0= و 001/0P<) نیز معنادار بوده بنابراین میتوان بیان کرد که همراهی مراجع رابطه بین سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان را به صورت جزیی میانجیگری میکند. به عبارت دیگر میتوان بیان کرد که بخشی از تاثیر سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان توسط متغیر میانجی (همراهی مراجع) تبیین میگردد.
همچنین با توجه به اینکه رابطه مستقیم انگیزه درمان با پیامد درمان معنادار نبوده بنابراین انجام آزمون میانجی برای این رابطه امکانپذیر نبوده و فقط میتوان رابطه غیرمستقیم را مورد آزمون قرار داد. همانطور که در جدول 6 مشاهده میشود رابطه غیرمستقیم انگیزه مراجع برای درمان و پیامد درمان معنادار بود و میتوان بیان کرد که انگیزه مراجع برای درمان به طور غیر مستقیم بر پیامد درمان تاثیر دارد. به عبارت دقیقتر انگیزه مراجع برای درمان باعث میشود مراجع با درمانگر و فرایند درمان همراهی بیشتری داشته باشد و در نهایت نتیجه درمان برای مراجع مطلوب میشود.
بحث و نتیجهگیری
در این مطالعه به دنبال یافتن پاسخ به این سئوال اساسی بودیم که آیا بین ویژگیهای درمانگر (سبک بین فردی) و مراجع (انگیزه درونی مراجع) با پیامد درمان با میانجیگری همراهی مراجع رابطه وجود دارد و سهم این متغیرها در پیش بینی پیامد درمان چقدر است؟ یافتههای بدست آمده از مدلسازی معادلات ساختاری نشان داد که بدون حضور متغیر همراهی مراجع در مدل، بین سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان رابطه مثبت وجود دارد ولی رابطه بین انگیزه درونی مراجع برای درمان با پیامد درمان تایید نشد.
همچنین نتایج نشان داد که با حضور همراهی مراجع در مدل، ارتباط بین سبک بین فردی درمانگر با پیامد درمان تایید شد و بنابراین همراهی مراجع در ارتباط بین سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان نقش میانجی ایفا میکند. به عبارت دقیقتر، با توجه به اینکه سبک بین فردی درمانگر از هر دو مسیر مستقیم و غیرمستقیم بر پیامد درمان تاثیر میگذارد بنابراین میتوان بیان کرد که همراهی مراجع رابطه بین سبک بین فردی درمانگر و پیامد درمان را به صورت جزیی میانجیگری میکند. این یافته نشان می دهد که سبک بین فردی درمانگر هم به تنهایی بر پیامد درمان تاثیر دارد و هم از طریق افزایش همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان میتواند پیامد درمان را بهبود بخشد. ولی با توجه به اینکه انگیزه درونی مراجع برای درمان تنها از طریق غیر مستقیم بر پیامد درمان تاثیر دارد، بنابراین میتوان بیان کرد که انگیزه مراجع برای درمان به تنهایی بر پیامد درمان تاثیر ندارد و از مسیر همراهی مراجع بر پیامد درمان تاثیر میگذارد. این یافته نشان میدهد زمانی انگیزه درونی مراجع برای درمان میتواند پیامد درمان را بهبود بخشد که آن بتواند همراهی مراجع را تقویت نماید. به عبارت دیگر، انگیزه مراجع برای درمان باعث افزایش همراهی مراجع با درمانگر و فرایند درمان میشود و آن باعث میشود پیامد درمان بهبود یابد. باتوجه به نتایج بدست آمده میتوان بیان کرد که همراهی مراجع یک متغیر مهم در بهبود پیامد و اثربخشی درمان در مداخلات رواندرمانی محسوب میشود.
با توجه به تاثیر مستقیم و غیرمستقیم سبک بین فردی درمانگر بر پیامد درمان (انگیزه مراجع برای درمان تنها به طور غیرمستقیم و از طریق همراهی مراجع بر پیامد درمان تاثیر دارد) و ضرایب بدست آمده نقش درمانگر در نتایج و پیامد درمان، بیشتر از مراجع میباشد.
به نظر میرسد که نتیجه و اثربخشی درمان بیشتر ماحصل فعالیت درمانگر و ویژگی های اوست و این عوامل نقش مهمتری در دستیابی به پیامدهای مفید ایفا میکنند بنابراین این نتایج نشان میدهند که بیشتر، تغییرپذیری در درمانگر و نه مراجع پیشبینیکننده مهمی در پیامد درمان است. این موضوع نشان میدهد درمانگرانی که بتوانند برای مراجعین فرصتی برای تصمیم گیری فراهم کنند، برای بهبود مراجع خود مراقبت کنند، بازخورد سازنده ارائه دهند، یا مراجع را برای انجام فعالیت خاصی تحت فشار قرار ندهند، باعث شکلگیری رابطه مناسب شده و مراجع با انگیزه بیشتری درمان را همراهی میکند. همچنین میتوان بیان کرد که مراجعین انگیزه های متفاوتی برای درمان دارند که مستلزم تغییر در عوامل خارجی مانند سبک بین فردی درمانگر است. سبک درمانگر میتواند خودتعیینکننده محور باشد هنگامی که در فرایند درمان نقش درمانگر حمایتی، مشارکتی و اطلاعاتی داشته باشد. مطالعات اخیر به کشف جالبی رسیدهاند که نشانههای قابل مشاهده و ظاهری یک درمانگر مانند متغیرهای جمعیتشناختی اجتماعی، تجربه حرفهای، جنسیت و سطح آموزش تعیین کننده پیامد درمان نیستند بلکه همانطور که انتظار میرود سازگاری درمانگر و مراجع نقش مهمی را ایفا میکند (دینگر و همکاران، 2008؛ اوکیشی و همکاران، 2006).
این نتایج را میتوان با نظریه خودتعیینگری تبیین کرد. بر اساس این نظریه، در حوزه رواندرمانی، وقتی فضای حمایت از خودمختاری توسط درمانگر ارتقا مییابد، انگیزه و همراهی مراجع در درمان تسهیل میشود. نظریه خودتعیینگری یک نظریه انگیزه انسانی است که بر اساس رابطه دیالکتیکی بین افراد و محیط اجتماعی که در آن آنها سعی می کنند نیازهای اساسی خود را تأمین کنند، ساخته شده است (دسی و رایان، 2000). به گفته ویلیامز، لینچ و گلاسگو (2007) یک محیط حمایتی خودمختاری با احساس بالاتر از خودکفایی، تغییرات عمده و پیامد بهتر در روند درمانی همراه است. همچنین بر اساس نظریه ارزیابی شناختی هر رخدادی (در این مطالعه درمانگر) که بر احساس خودتعیینگری و شایستگی افراد تأثیر بگذارد، میتواند بر انگیزه ذاتی آنها در همراهی با درمان تأثیر بگذارد (دسی و رایان، 1985). این نتایج با مطالعات تجربی نیز همخوانی دارد و با نتایج مطالعات ویلیامز و همکاران (2007)، دینگر و همکاران، (2008) و اوکیشی و همکاران، (2006) سازگار میباشد.
همسو با نتایج این پژوهش، تحقیقات متعدد نیز نشان میدهد که برخلاف تفاوتهای زیاد در نتیجه بین افرادی که با رواندرمانی تحت درمان قرار میگیرند و افرادی که تحت درمان قرار نمیگیرند، روشهای مختلف رواندرمانی معمولاً نتایج نسبتاً یکسانی ایجاد میکنند (کاستونگوای و بوتلر، 2006؛ نورکراس، 2011) و اغلب تفاوتها ناشی از عوامل زمینهای و رابطهای هستند. فراتحلیل انجام شده توسط کوئیجپرز و همکاران (2008) نیز عدم وجود تفاوت در اثربخشی روشهای مختلف رواندرمانی را تایید میکند. این یافتهها به همراه نتیجه این مطالعه نشان میدهد که اولاً رواندرمانیهای معتبر و ساختاریافته از نظر پیامد و اثربخشی درمان تقریباً یکسان هستند و ثانیاً ویژگیهای درمانگر و نسبت به ویژگیهای مراجع، بر همراهی مراجع و نتایج درمان تأثیر بیشتری دارند.
بر اساس این نتایج به درمانگران و مشاوران توصیه میشود زیاد درگیر انتخاب روشها یا رویکردهای درمانی مختلف نباشد بلکه آنچه در نتیجه درمان تاثیر خواهد داشت انتخاب سبک بین فردی درمانگر (حمایت از خودمختاری، مراقبت و حمایت از شایستگی) است که همراهی مراجع و در نهایت اثربخشی درمان را تضمین خواهد کرد.
اگرچه تحقیقات قبلی، ارتباط بین همراهی مراجع را با پیامد و اثربخشی درمان تایید کردند (کلاگ، کرید و اوکالان، 2010؛ مککارتی و داگان، 2010) ولی در خصوص نقش میانجی همراهی مراجع در ارتباط بین ویژگیهای درمانگر (سبک بین فردی درمانگر) و مراجع (انگیزه درونی مراجع) با پیامد درمان مطالعات محدودی وجود دارد (هولدزورث و همکاران، 2014؛ گرافیگنا، 2017). این مطالعه به همراه معدود مطالعات انجام شده، نشان داد که همراهی مراجع یک متغیر میانجی در تبیین پیامد و اثربخشی درمان میباشد و باید درمانگران علاوه بر انتخاب تکنیکها و روشهای درمانی استاندارد، به نقش همراهی مراجع در پیامد و اثربخشی درمان توجه ویژهای داشته باشند.
با توجه به نتایج بدست آمده میتوان بیان کرد که صرفنظر از نوع مداخله یا روشهای درمان، ویژگیهای درمانگر باید عامل اصلی در همراه کردن مراجع با درمان در نظر گرفته شود. در این راستا، مهارتهای بین فردی و سبک درمانی درمانگران و مشاوران برای ایجاد روابط با مراجعین و به حداکثر رساندن همراهی آنها از اهمیت بیشتری نسبت به روشهای خاص درمانی دارند. این امر به این موضوع اشاره میکند که مشاوران و درمانگران نباید بیش از حد به روشهای درمان تاکید کنند بلکه در ارائه درمان متناسب با شرایط مراجع از انعطافپذیری لازم برخوردار باشند. مشاوران باید از باورها و اعتقادات مراجع در مورد تغییر پشتیبانی کنند و یا در صورت لزوم آن را به چالش بکشند و در طول درمان بر تلاشهای مراجع در بین جلسات متمرکز شوند. به نظر میرسد اگر مراجع احساس کند که باورهای درمانگر و مشاور با وی همسو است، احتمالاً در درمان فعلانه مشارکت میکند و بین جلسات تلاش بیشتری خواهد کرد. به درمانگران و مشاوران توصیه میشود به عنوان بخشی از درمان به مراجع فرصت داده شود تا در ابتدای جلسات بازخورد خودش را از درمان ارائه نماید. این کار باعث خواهد شد ضمن اینکه مشاور از نقاط قوت و قوت برنامه درمانی آگاه گردد بلکه حس خوبی را در مراجع ایجاد کرده و همراهی مراجع را افزایش خواهد داد.
این تحقیق نیز همانند سایر تحقیقات با محدودیتهایی مواجه بود. اگرچه هنوز به دلیل جدید بودن مفهوم همراهی مراجع در بین محققان اتفاقنظر کاملی در خصوص مفهومسازی آن وجود ندارد ولی این متغیر قابلیت بالایی در تببین نتایج درمان دارد. در این تحقیق از سه بعد رفتاری (حضور در جلسات درمان، مشارکت در فرایند درمان و انجام تکالیف درمان) برای سنجش همراهی مراجع استفاده شد در حالی در سایر حوزههای علوم مانند مدیریت و علوم سیاسی علاوه بر بعد رفتاری از ابعاد شناختی و عاطفی نیز برای سنجش همراهی استفاده کردهاند، بنابراین محققان آتی میتوانند در مفهومسازی همراهی مراجع به این ابعاد نیز توجه نمایند. عوامل متعددی از قبیل ویژگیهای مشاور، ویژگیهای مراجع، روشهای درمان، عوامل موقعیتی و ارتباط بین مشاور و مراجع میتوانند پیشبینیکننده مناسبی برای همراهی مراجع باشند. در این مطالعه تنها سبک بین فردی درمانگر و انگیزه مراجع برای درمان مورد بررسی قرار گرفت، بنابراین پژوهشگران آتی میتوانند ارتباط سایر عوامل ذکر شده را با همراهی مراجع و پیامد درمان مورد مطالعه قرار دهند. همچنین با توجه به اینکه این تحقیق در مراکز مشاوره رواندرمانی بخش عمومی و دولتی انجام شد بایستی در تعمیم نتایج به همه مراکز رواندرمانی جانب احتیاط را رعایت کرد و به سایر محققان توصیه میشود این مطالعه را در مراکز مشاوره بخش خصوص انجام دهند.
References
Bedi R. P. (2018). Racial, ethnic, cultural, and national disparities in counseling and psychotherapy outcome are inevitable but eliminating global mental health disparities with indigenous healing is not. Archives of Scientific Psychology: 6(1): 96-104. https://psycnet.apa.org/record/2018-40993-001
Ben-Porath D.D. (2004). Strategies for securing commitment to treatment from individuals diagnosed with borderline personality disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy: 34(4):247-263. https://link.springer.com/article/10.1023/B%3AJOCP.0000036633.76742.0b
Byrd K. R. Patterson C. L. & Turchik J. A. (2010). Working alliance as a mediator of client attachment dimensions and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training: 47(4):631-636. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21198248/
Castonguay L.G. & Beutler L.E. (2006). Principles of therapeutic change that work. New York: Oxford University Press. https://academic.oup.com/book/1206
Castro-Blanco D. North K. K. & Karver M. S. (2010). Introduction: The problem of engaging high-risk adolescents in treatment. In D. E. Castro-Blanco & M. S. Karver (Eds.) Elusive alliance: Treatment engagement strategies with high-risk adolescents (pp. 3-19). Washington, DC: American Psychological Association. https://psycnet.apa.org/record/2009-22817-000
Cunningham W.S. Duffee D.E. Huang Y. Steinke C.M. & et al. (2009). On the meaning and measurement of engagement in youth residential treatment centers. Research on Social Work Practice: 19(2):63-76. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1049731508314505
Deci E. & Ryan R. (2000). The “What” and “Why” of Goal Pursuits: Human Needs and the Self-Determination of Behavior. Psychological Inquiry: 11(3):227-268. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1207/S15327965PLI1104_01
Dinger U. Strack M. Leichsenring F. Wilmers F. & et al. (2008). Therapist effects on outcome and alliance in inpatient psychotherapy. Journal of Clinical Psychology: 64(3):344-54. https://psycnet.apa.org/journals/pst/54/2/167.pdf
Fuertes J. N. Mislowack A. Brown S. Gur-Arie S. & et al. (2007). Correlates of the real relationship in psychotherapy: A study of dyads. Psychotherapy Research: 17(4):423-430. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10503300600789189
Gelso C. J. & Johnson D. H. (1983). Explorations in time-limited counseling and psychotherapy. New York; Teachers College Press. https://doi.org/10.1080/00029157.1983.10404143
Gelso C. J. Kivlighan D. R. Busa-Knepp J. Spiegel E. B. & et al. (2012). The unfolding of the real relationship and the outcome of brief psychotherapy. Journal of Counseling Psychology: 59(4):495-506. https://psycnet.apa.org/record/2012-23494-001
Graff F. S. Morgan T. J. Epstein E. E. McCrady B.S. & et al. (2009). Engagement and retention in outpatient alcoholism treatment for women. American Journal on Addictions: 18(4):77-288. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10550490902925540
Graffigna G. (2017). Is a Transdisciplinary Theory of Engagement in Organized Settings Possible? A Concept Analysis of the Literature on Employee Engagement, Consumer Engagement and Patient Engagement. Frontiers in Psychology.: 8(4): 872-886. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2017.00872/full
Higgins T. Larson E. Schnall R. (2017). Unraveling the meaning of patient engagement: A concept analysis. Patient Education and Counseling: 100(1):30-36. https://isiarticles.com/bundles/Article/pre/pdf/127273.pdf
Holdsworth E. Bowen E. Brown S. Howat D. (2014). Client engagement in psychotherapeutic treatment and associations with client characteristics, therapist characteristics, and treatment factors. Clinical Psychology Review: 34:428-450. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735814000968
McMurran M. Huband N. & Overton E. (2010). Non-completion of personality disorder treatments: A systematic review of correlates, consequences and interventions. Clinical Psychology Review: 30:277–287. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735809001834
Nordheim K. Walderhaug E. Alstadius S. Kern-Godal A. & et al. (2018). Young adults’ reasons for dropout from residential substance use disorder treatment. Qualitative Social Work: 17(1):24-40. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5726603/
Pelletier L. G. Rocchi M. A. Vallerand R. J. Deci E. L. & et al. (2013). Validation of the revised sport motivation scale (SMS-II). Psychology of Sport and Exercise: 14(3):323-343. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1469029212001410
Prinz R. J. & Miller G. E. (1991). Issues in understanding and treating childhood conduct problems in disadvantaged populations. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology: 20(4):379-385. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1207/s15374424jccp2004_6
Tetley A. Jinks M. Huband N. & Howells K. (2011). A systematic review of measures of therapeutic engagement in psychosocial and psychological treatment. Journal of Clinical Psychology: 67(2):927-941. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21633956/
Thompson S. Bender K. Lantry J. & Flynn P. (2007). Treatment engagement: Building therapeutic alliance in home-based treatment with adolescents and their families. Contemporary Family Therapy: An International Journal: 29(1):39-55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2885699/
Williams G. Lynch M. & Glasgow R. (2007). Computer-Assisted Intervention Improves Patient-Centered Diabetes Care by Increasing Autonomy Support. Health Psychology: 26(6):728-734. https://selfdeterminationtheory.org/SDT/documents/2007_WilliamsLynchGlasgow_HP.pdf
Yoskowitz N. A. (2018). Client Engagement in Psychotherapy: The Roles of Client and Beginning Therapist Attachment Styles. Thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy in Clinical Psychology. Columbia University. https://doi.org/10.7916/D8KS83FB.
[1] . Ben-Porath
[2] . McMurran, Huband and Overton
[3] . O’Brien, Fahmy and Singh
[4] . Jenkins-Hall
[5] . Higgins
[6] . inter subjectivity
[7] . client engagement
[8] . Yoskowitz
[9] . Tetley
[10] . Prinz & Miller
[11] . Cunningham
[12] . attendance
[13] . participation or involvement
[14] . homework compliance
[15] . therapeutic relationship
[16] . The therapist's interpersonal style scale
[17] . Client’s intrinsic motivation
[18] . Client engagement scale
[19] . client outcome measure
[20] . therapist-rated outcome
[21] . client and therapist ratings of the real relationship
[22] . client secure attachment to therapist
[23] Total Effect
-
-
بررسی رابطه بین انعطافپذیری شناختی و ذهن‌آگاهی با تنظیم هیجان در بیماران دیابتی نوع دو
تاریخ چاپ : 1402/03/01 -
تأثیر توانمندسازی تربیتی مادران مطلقه بر مشکلات عاطفی-رفتاری دختران 7 تا 10 سال
تاریخ چاپ : 1395/03/01 -